脑梗死也就是“吴老二得的那个脑血栓”，我们也称它为缺血性卒中，是指各种原因导致急性脑血管堵塞后，脑组织很快出现缺血、缺氧，并以每分钟丧失上百万个脑细胞的速度发生不可逆性死亡，这些死亡细胞构成了脑梗死的核心区，在核心梗死区周围往往存在一部分可挽救的脑组织，叫缺血半暗带区，但是随着时间的推移，缺血半暗带区的面积会迅速缩小并转变为死亡区域。临床上可表现为突发的意识障碍、视野缺损、失语、肢体活动不利等。

缺血性卒中常见的原因有脑动脉粥样硬化及心源性脑栓塞，当粥样斑块破裂时，破溃处血小板聚集继而血栓形成，一旦血栓足够大就可将血管堵塞使血流中断，继而出现脑组织的坏死；心源性脑卒中是心脏内的栓子(附壁血栓、脂质、肿瘤赘生物和瓣膜性钙化物质等)脱落后，经血液循环流入脑动脉造成血管阻塞、血流中断，进而造成脑组织坏死。相关的疾病包括：包括非瓣膜心房颤动、急性心肌梗死，二尖瓣狭窄、心脏瓣膜置换、瓣膜性心肌病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤，心脏肿瘤(心脏黏液瘤、心肌肉瘤)、右向左分流(卵圆孔未闭、室间隔缺损、肺动静脉瘘)等。

心房颤动

心房颤动是心源性卒中最常见的危险因素，房颤患者脑卒中发生率是健康人群的5倍，年龄越大、脑卒中风险越大，且房颤相关脑卒中较非房颤相关脑卒中严重，其30天内病死率较不合并房颤患者增加27％～57％，并且１年内病死率和复发率是后者的２倍。

房颤是一种常见病，危险因素包括年龄、祖先为欧洲籍、高血压、糖尿病、体重（体重指数为超高）、甲亢、酗酒及心电图显示左心室肥厚及左心房增大等。阵发性房颤、持续性房颤与永久性房颤的卒中风险相似，且很多患者并无主观不适症状。心房颤动可造成左心房和左心耳血流速度减慢、形成涡流；损伤心房壁并启动凝血系统；局部凝血因子、红细胞和血小板浓度升高，以上原因均可以导致血栓的形成。年欧洲心脏病学会(ESC)心房颤动指南推荐，对短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中患者，如怀疑心房颤动是其病因，而常规心电图和24小时动态心电图不能发现心房颤动，可进一步行72小时的持续心电图监测。还可考虑长程非侵入式心电监测或植入式心电记录仪。研究表明，年龄＞60岁无心房颤动病史的缺血性卒中患者行长程心电监测心房颤动检出率显著高于常规的24h标准检测组。

一旦卒中被认为源于心源性栓塞并与房颤相关，应当考虑抗凝治疗为治疗主体。FDA批准的口服抗凝剂包括维生素K拮抗剂（VKA；华法林）、直接血栓抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。对于来源不明的栓塞性卒中患者，抗凝治疗可能获益，这是由于这些患者中一大部分可能具有潜在心源性因素促使形成血栓。对于不合并房颤的患者，事后分析发现NT-proBNP升高（pg/ml）或心房扩大患者能够从抗凝治疗中获益（左房直径超过4.6cm者（大约占10%）能够从利伐沙班中获益）。在房颤患者中，绝大多数心脏血栓局限于左心耳，因此，除了抗凝治疗，左心耳封堵也算是减少房颤患者卒中风险的新方法。

心力衰竭

心力衰竭患者血栓形成的原因包括血流瘀滞、心腔内皮功能异常和血液成分异常(高凝状态和血小板异常)等。心力衰竭不伴心房颤动的患者，高血压和低射血分数是独立危险因素。目前指南不推荐窦性心律心力衰竭患者常规应用阿司匹林或华法林。

急性心肌梗死

急性心肌梗死中，内皮损伤及炎症反应可增加血栓形成风险。前壁心肌梗死病例中约15%可形成左心室血栓，若同时伴有射血分数40%，概率将上升至27%，抗凝治疗可使此类风险减少86%。华法林可减少卒中的发生率，但也明显增加了严重出血事件的发生率。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会建议仅对急性ST段抬高型心肌梗死合并无症状的左室附壁血栓或心尖前部运动不能/障碍的患者加用华法林抗凝治疗，并维持较低的INR(2．0～2．5)。

卵圆孔未闭

约50%的小于60岁的隐源性卒中患者存在卵圆孔未闭，但不代表它一定是卒中的病因。RoPE评分系统可帮助评估卵圆孔未闭作为卒中致病因素的可能性。一旦认为卒中为卵圆孔未闭所致，下一步需考虑是否存在深静脉血栓形成，孤立的盆腔深静脉血栓形成也需要考虑，可进一步使用MRV明确。若不需要抗凝治疗，则抗血小板治疗可作为卵圆孔未闭所致卒中患者的主要治疗方式。进一步行深静脉血栓评估十分重要，若存在则需考虑抗凝治疗，或者考虑安置静脉滤器。

心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄患者年系统性栓塞事件发生率约1～5%，在老年患者更高。专家共识认为，有栓塞事件病史或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，即使窦性心律，也建议应用华法林抗凝治疗；超声心动图提示左心房内径≥55mm或扩大的左心房内有自发显影的患者，也可以考虑应用华法林。但由于缺乏临床试验支持，目前不建议中重度二尖瓣狭窄伴心房颤动患者应用新型抗凝药。

感染性心内膜炎

约1/3的感染性心内膜炎患者出现栓塞事件，脓毒性栓子栓塞动脉，大部分累及中枢神经系统，也可引起蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿及脑膜炎。继发脑卒中的危险因素包括:是否二尖瓣IE、赘生物大小和活动度等。栓塞事件在成功的抗生素治疗2～3周后明显减少。合并应用抗血小板或抗栓药物会增加感染性心内膜炎患者出血的风险。因此ESC建议紧急手术预防血栓的最佳指征是:主动脉瓣或二尖瓣IE在正确抗感染治疗下有≥1次的栓塞事件且赘生物＞10mm。

很多患有房颤等疾病的患者并没有主观不适，故常常忽视治疗，但没有感觉不代表没有危险，对于达到一定风险水平的患者，及时的进行抗凝等预防治疗能够有效的减少脑卒中及其他系统性栓塞的发生，改善高危人群的生存质量。

本期科普：徐晓琳

主治医师，研究生学历，医院神经内三科医生。