骨肉瘤治疗现状(二）

三、鉴别诊断骨肉瘤因其发病率相对较低，容易被医生和患者本人忽视，加之常规体检又很少检查骨骼，所以很难早期发现骨肉瘤。另外骨肉瘤发病年龄较小，初起常以间歇性隐痛为首发症状，较难引起重视，易发生误诊，所以鉴别诊断显得格外重要。骨肉瘤的鉴别一是与非肿瘤性疾病相鉴别，再是区分良恶性肿瘤，最后是确定恶性肿瘤的分类。（一）与非肿瘤性疾病的鉴别1．血肿骨化有外伤史，不恰当治疗史。骨干周围虽有骨化，但无明显破坏。2．骨髓炎骨髓炎及骨肉瘤都具有弥散性的破坏，而且骨肉瘤与骨脓肿周围的新生骨和骨内膜的增生骨相似，有时肿瘤性骨膜反应与炎症骨膜增生不易区别。以下要点有助于鉴别诊断：①骨肉瘤没有骨髓炎由破坏到修复，由破骨到成骨的转化过程中骨破坏边缘、新生骨密度、骨膜反应三种X线征的一致性。②骨髓炎的破骨与破骨相互依赖而存在，骨髓炎或骨脓肿的破坏区周围绕着新生骨，而骨肉瘤破骨与成骨互不相干；③短期内随访，骨肉瘤的进展比骨髓炎的变化迅速明显；④大块死骨，尤其是皮质的死骨，常表示为感染性病变；⑤于皮质出现边缘锐利的污沟、骨病变周围出现反应性骨破坏，也表示为感染性病变。⑥骨肉瘤邻近的软组织肿块常有清晰的边界，而化脓性骨髓炎周围软组织常为弥漫性的。特别值得一提的是：随访工作在实际工作中具有相当重要的地位，有助于提高X线诊断水平与准确率。（1）急慢性局限性骨髓炎急性骨髓炎有红、肿、热、痛、功能障碍。慢性骨髓炎患者病程长，患部反复溃烂，流脓，窦道形成。X线摄片，骨髓炎的骨感染中骨破坏、骨增生、骨膜反应三者一是致的、平衡的，成骨与破骨是互相联系而存在的，骨髓炎或骨脓肿在修复过程中，破坏周围都有成骨活动。骨肉瘤短期进展快，骨髓炎进展缓慢。（2）慢性局限性骨髓炎急性骨髓炎是骨髓、皮质骨和骨因化脓性细菌感而引起的炎症，慢性骨髓炎是由急性骨髓炎转化而来。某些非典型骨髓炎及慢性局限性骨髓炎在Ｘ线表现上与骨肉瘤相似，因此需加鉴别。急性骨髓炎有红、肿、热、痛、功能障碍。慢性骨髓炎病程长，患部反复溃烂，流脓，窦道形成。骨髓炎进展缓慢，骨肉瘤短期进展快。Ｘ线摄片，骨髓炎的骨感染中骨破坏、骨增生、骨膜反应三者是一至的、平衡的，成骨与破骨是相互联系而存在的，骨髓炎或骨脓肿在修复过程中，破坏周围都有成骨活动。3．骨结核骨结核大多数是继发于肺结核的、常见的骨关节感染性疾病，多见于青少年，发病部位以脊柱最多，其次是膝关节、髋关节，病程较为缓慢，部分病人有结核病史。主要表现为病变部位疼痛、肿胀、压痛，重者可出现关节功能受限、畸形、寒性脓肿、结核中毒症状等。实验室检查可发现轻度贫血，白细胞稍高，血沉加快。Ｘ线检查可见骨质疏松，骨小梁致密呈磨砂玻璃样变；可见空洞、坏死、骨窦道；可见关节间隙狭窄，甚至关节脱位和畸形；可见寒性脓肿阴影。CT可了解骨破坏范围和有无死骨。CT、MRI对脊柱结核诊断有较大意义。4．风湿性关节炎风湿性关节炎是变态反应性疾病，以成人多见。常有受寒凉病史。多以大关节和（或）肌肉红、肿、热、痛，关节屈伸不利，且与气候变化有关为主要临床表现，可有结节性红斑或环形红斑。实验室检查示活动期血沉增快，抗”O”≥单位。Ｘ线检查受累关节仅见软组织肿胀，无骨质改变。5．类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种泛发性结缔组织病，高发年龄为20岁～45岁，多见于中年女性，男女之比为1：3，起病大多徐缓。早期临床表现以手、足小关节晨起僵硬、酸痛、肿胀并逐渐形成对称性的梭形变为主；中期以早期症状进一步加重并累及其他关节伴皮下结节、环形红斑、贫血与消瘦；晚期骨关节僵硬、畸形，生活不能自理，贫血与消瘦较明显。实验室检查，类风湿因子多呈阳性。Ｘ线检查早期可见关节软组织肿胀及骨质疏松，中期关节间隙变窄及不同程度的骨质腐蚀，晚期关节严重破坏、脱位或融合。（二）良性骨肿瘤的鉴别良性骨肿瘤如骨瘤、软骨骨瘤、软骨瘤等和骨肉瘤在临床表现均可出现肢体酸胀疼痛，活动受限，软组织肿胀等，因此，骨肉瘤需和良性骨肿瘤鉴别。骨组织的良性肿瘤病程较长、疼痛和肿胀程度较轻、不转移、预后较好。骨肉瘤病程短、疼痛和肿胀程度重、转移早、预后差。骨样骨瘤的肿瘤呈圆形或卵圆形，直径在1cm左右，周围骨组织硬化，肿瘤为其核心。X线显示一透明区，周围骨组织一般均有反应性骨质硬化。该肿瘤好发于11-25年岁龄段，男：女为2：1。病变以股、胫骨的骨干多见。主要症状表现为疼痛，由间歇到持续，由轻到重，夜间明显。服用非甾体类药物能有效控制疼痛。治疗首选手术，不能手术部位可选择放疗。（三）恶性肿瘤的鉴别1．多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤为起源于骨髓原始网状细胞的恶性肿瘤，多见于中老年人，男性多于女性，病灶多见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎等。主要表现为骨骼疼痛、骨骼肿块、贫血、出血倾向，重者可伴有感染、肾损害、肝脾肿大、神经系统压迫症状等。实验室检查，浆细胞在20%以上或其他组织病理可查到浆细胞瘤。血清中可出现M蛋白或尿中出现本—琼氏蛋白。Ｘ线检查见多发性圆形或椭圆形的溶骨性病变，但周围无骨膜反应。2．骨母细胞瘤骨肉瘤与骨母细胞瘤起源于不同的组织。骨肉瘤起源于原始成骨的间叶组织。发生于脊椎附件的骨母细胞瘤与脊椎附件骨肉瘤虽在症状与体征上有相同处，X线表现亦较相似，发病年龄无明显差异。但脊椎附件骨母细胞瘤。X线表现为孤立性的溶骨性膨胀，呈蛋壳样局部膨胀，而呈骨瘤样密度。脊椎附件之骨肉瘤局部压痛较骨母细胞瘤为著。骨肉瘤病理组织学上主要成份为瘤性成骨细胞，瘤性骨样组织和肿瘤骨。骨细胞瘤病理上主要成份为血管丰富的骨样组织，新生的骨质及大量骨母细胞，故两者的X线鉴别诊断上是困难的，需要由专门的病理组织学来验证。3．软骨肉瘤软骨肉瘤是生长较慢的恶性肿瘤，晚期才发生转移。分为原发和继发两种，原发性的恶性程度高；继发性多由骨软骨瘤、软骨瘤恶变而来，恶性程度较低。原发的多见于20岁以下的青少年，儿童很少见，好发于股骨远端、胫骨和肱骨的近侧，继发的好发于中年人，多发于骨盆，以髂骨最多。BR 　　原发软骨肉瘤典型的临床表现是较长期的持续肿胀和疼痛，夜间疼痛加重，可有逐渐增大的肿块，转移较晚，一般通过血液转移到肺，也可以转移到其他脏器，很少转移到淋巴结；某些病人，特别是年龄小于20岁的，其病变可以进展较快与骨肉瘤极为相似。继发性软骨肉瘤最长者可达10余年或32年，但有短期内病变发展加速的病史，如软骨骨瘤恶变，发生在骨盆可有盆腔脏器的压迫症状。X线片常能提供软骨肉瘤的诊断依据。可见多数是在内生软骨瘤的基础上出现不规则致密点，骨皮质膨胀，变薄。无肿瘤性骨样组织和骨小梁，预后较好。4．骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤起源于骨性纤维组织，多见于20岁以上成人，有些病人有外伤或感染病史。病灶多见于长骨的干骺端，尤以股骨下端和胫骨上端发病率较高。临床上多起病缓慢，症状轻微，主要表现为呈间歇性疼痛或局部肿块。多数肿块生长较缓慢，但也有起病较快者。一般状况较好，但局部肿块有的相当大。手术后易复发和转移。Ｘ线摄片上筛孔样和斑块状阴影。广泛骨质破坏，而骨膜反应很少，更无成骨表现。病理中无骨样组织和骨组织形成。5．Ewing氏肉瘤Ewing氏肉瘤即骨未分化网状细胞肉瘤，是原发于骨髓生长迅速的恶性肿瘤，临床上较少见，约占骨肿瘤的10%。发病年龄10岁～25岁，男性较多，最常见于上、下肢的长骨，有时也可发生于扁平骨或脊柱。该肿瘤恶性程度高，预后不良，早期即可因引起广泛转移而死亡。主要表现为进行性疼痛，逐步加重。局部软组织明显肿胀、红、热，皮肤表浅静脉怒张，压痛广泛且患肢常因肿痛而活动受限，病程发展快，伴发热、乏力、消瘦。实验室检查，贫血、血沉加快、白细胞增多。Ｘ线摄片上无特殊性改变，虽然可有骨硬化或骨质新生骨似的反应性新生骨形成，但一般常见的病变是溶骨性的。许多Ewing氏肉瘤患者的瘤细胞中含有糖元颗粒，电子显微镜和组织学检查有助于诊断。6．骨转移癌骨转移瘤继发于其他恶性肿瘤，多见于中老年人，男性多于女性。多发生于躯干骨，其次是股骨和肱骨近端，发生于膝肘关节远端者少见。躯干骨中以脊柱最为常见。髂骨、肩胛骨也常有发现。主要表现为局部疼痛且日渐加重，有时剧痛难忍，可有局部肿胀、肿块、压痛、功能障碍、病理性骨折等，可伴有消瘦、贫血、恶液质状态。通过理化检查常可发现原发病灶。常见血红蛋白降低，红细胞减少，血沉增快。广泛骨质破坏可引起碱性磷酸酶增高，前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶可增高，溶骨性破坏明显者血清钙磷可升高。Ｘ线表现可有溶骨性、成骨性及混和性三型，而以溶骨破坏为多。骨膜反应远不如成骨肉瘤明显。一、中医鉴别骨及关节疼痛可见于中医学中许多病种，因此一定要把它们和以骨及关节疼痛为主要表现的骨肉瘤区别开来，一般认为容易被误诊的病种有以下几种：（一）热痹热痹是因热毒流注关节，或内有蕴热，复感外邪，与热相搏于关节，而以全身发热，患病关节红、肿、热、痛为主要表现的肢体痹病类疾病，相当于西医的化脓性关节炎。该病多见于儿童，常发生于髋关节和膝关节，血常规白细胞和中性粒细胞数增加，关节穿刺所得液体有白细胞、脓细胞和革兰氏阳性菌。（二）顽痹顽痹是因风寒湿邪久羁，或因劳累损伤、年老正虚，肌肉骨骼失却精血充养，经气阻滞，而以固定部位的筋骨关节反复发作性疼痛，麻木不已，活动受限，遇风寒加重等为主要表现的肢体痹病类疾病，根据患病的部位不同又分为相当于西医肩周炎的肩痹、相当于西医颈椎综合征的项痹、相当于西医膝关节骨性关节炎的膝痹、相当于西医腰肌劳损、腰椎骨质增生的腰痹、相当于西医跟骨骨刺的足跟痹。该病中老年人多见，病程较长，反复发作，相应部位单一的固定疼痛，不伴有周身关节游走性疼痛。Ｘ线检查可资诊断和鉴别诊断。（三）三痹三痹是因风寒湿邪杂至，导致气血运行不畅，经络阻滞，而以关节和/或肌肉游走性酸楚、重着、疼痛等为主要表现的肢体痹病类疾病，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹，本病相当于西医的风湿性关节炎、风湿性肌炎等。该病初发者年龄较小，以大关节为主，多呈游走性，与气候变化有关，反复发作，活动期血沉增快、抗“O”阳性，愈后不留畸形，Ｘ线检查一般无骨质受损。（四）痛风痛风是因饮食失宣，脾肾不足，外邪痹阻，痰瘀沉积于关节周围，而以拇趾、砣指关节、足背、足跟、踝、指、腕等小关节红肿剧痛反复发作，关节畸形，形成“痛风石”为主要表现的肢体痹病类疾病，本病相当于西医的痛风性关节炎。该病多见于中老年男子，常有家族史，多有酗酒、嗜食肥甘史，多发生在趾、踝等小关节突起红肿剧痛，血尿酸、尿尿酸增高，关节液可查出尿酸盐结晶。Ｘ线摄片检查可资诊断和鉴别诊断。（五）脱疽脱疽是因肾虚寒凝、血脉阻塞而成的慢性血管性疾病，而以初起患趾（指）怕冷、麻木、步履不便，逐渐趾（指）色转为暗紫、疼痛剧烈，继则趾（指）色变黑、筋骨腐烂、五趾（指）相传、趾节零落，顽固难愈为主要表现的肢体痹病类疾病，本病相当于西医的闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎。该病多发生于下肢一侧或两侧，患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。超声多普勒血流测定、DSA血管造影、CT、MIR及Ｘ线摄片检查可资诊断和鉴别诊断。（六）流痰流痰是因肾亏骼空、气血痰浊风寒留滞筋骨而成的慢性化脓性疾病，本病相当于西医的骨与关节结核。该病多见于儿童与青少年，14岁以下患者占80%~90%，有其它部位结核病史，以脊椎最多，其次为下肢、上肢，血白细胞、血红蛋白降低，淋巴细胞增高，血沉增快。Ｘ线摄片检查可资诊断和鉴别诊断。（七）骨痹骨痹是因风寒湿邪久羁或年老体衰，骨失充养，骨质脆弱，而以肢体麻木无力，骨骼疼痛，大关节僵硬变系形，活动受系限等为主要表现的肢体痹病类疾病，本病相当于西医的退行性关节病。该病多见于中老年，有起病隐匿，发病缓慢，逐渐加重，反复缠绵难愈的特点，Ｘ线摄片检查可资诊断和鉴别诊断。（八）附骨疽附骨疽是因经络阻隔、血凝毒聚附骨而成的化脓性疾病，而以四肢局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，收口较难，可成窦道，损伤筋骨为主要表现的肢体痹病类疾病，本病相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。该病多见于儿童，由以10岁以下的男孩多见，多发于四肢骨干，由以下肢常见，发病部位以胫骨最多，其次为股骨、肱骨和桡骨，初期血白细胞、中性粒细胞可显著增高，血液细菌培养、局部穿刺液培养均可为阳性。99mc锝—MDP、镓骨显像，Ｘ线摄片、CT检查可资诊断和鉴别诊断。二、辨证思路骨肉瘤的发生实则与寒湿、热毒、瘀血相关，虚则与肾虚精亏有关，因此，治疗上一定要遵循中医辨证论治的原则抓住标本分清虚实。一般来说，早中期多为阴寒凝滞型或热瘀互结型，治法多采用温阳散寒、通络行滞法或清热解毒、逐瘀通络法；晚期多见于脾虚湿毒型或气血两虚型或肾虚火郁型，治法常应用健脾利湿、解毒通络法或益气养血、通络止痛或滋阴补肾、降火解毒法。但是肿瘤的临床表现较为复杂，因此，辨证论治时切忌生搬硬套，要采用整体和局部相结合，临床经验和临床理论相结合的辨证思路。中药对骨肉瘤有一定疗效，可减少骨肉瘤术后复发、转移，部分稳定患者甚则使瘤体消失。骨肉瘤术后、放化疗期间和之后的中医辅助治疗对于提高有效率、减少复发率，减轻放化疗的毒副作用很有意义。术后根据辨证辅以健脾和胃法或养阴生津法以利于伤口和体质的恢复。放化疗期间辨证应用中医药可起到增效减毒的作用，放射性骨炎可应用滋阴清热解毒法，放化疗引起的消化道反应可应用健脾和胃、益气养阴、降逆止呕法，放化疗引起的骨髓抑制可选用滋补肝肾、益气补血法。三、辨证施治（一）阴寒凝滞型1．症候：骨瘤初起，患肢包块，皮色如常，不红不热，肢体酸楚疼痛，遇寒加重，得温痛减，压痛不著，甚至不同，小便清利，舌质淡，苔薄白，脉沉细迟。2．治法：温阳散寒，通络行滞法。3．方药：阳和汤加减。熟地黄30g，麻黄1.5g，白芥子6g，肉桂3g，生甘草3g，炮姜1.5g，鹿角胶10g，补骨脂20g，路路通10g，威灵仙30g，透骨草15g，草乌2g。（二）热互结型1．症候：患肢包块迅速增大，肢体肿胀，灼痛或刺痛加重，皮色紫暗，肢体行走或抬举不便，有时伴发热、口渴、心烦、大便干燥，舌质紫暗或有瘀斑，苔黄，脉弦数。2．治法：清热解毒，化瘀散结。3．方药：消毒化瘀汤加减。银花藤30g，蒲公英30g，黄柏15g，肿节风30g，徐长卿20g，刘寄奴15g，黄芩10g，威灵仙30g，土鳖虫10g，天花粉20g，乳香、没药各5g，当归10g，透骨草30g，赤芍10g，生甘草3g，龙葵30g。（三）脾虚湿毒型1．症候：患肢包块，胀痛难忍，皮色不红，纳食减少，倦怠乏力，大便溏薄，下肢浮肿，舌胖质淡，苔白滑腻，脉滑。2．治法：健脾利湿，解毒通络。3．方药：熟地20g，山药15g，山萸肉15g，土茯苓20g，泽泻15g，丹皮12g，斑蝥5只，烧干蟾1只，土元3个，生黄芪20g，鸡血藤20g，菊花10g，公英15g，海金沙15g，竹茹12g，焦三仙各15g，蜈蚣3条，骨碎补15g，透骨草15g，补骨脂15g。（四）气血两虚型1．症候：患肢包块疼痛，面色少华，神疲乏力，语声低微，头晕目眩，心悸少寐，饮食减少，大便排出乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。2．治法：益气养血，通络止痛。3．方药：八珍汤加减。熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，党参10g，炙甘草6g，茯苓10g，白术10g，黄芪20g，鸡血藤15g，枸杞子12g，等。（五）肾虚火郁型1．症候：患肢包块，肿胀疼痛，朝轻暮重，皮色暗红，肢体行走不稳，腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，低热，口干，形体消瘦，全身衰竭，舌质暗红，苔少，脉沉弦。2．治法：滋阴补肾，降火解毒。3．方药：济生肾气丸合三骨汤加减。桑寄生30g，生地20g，山茱萸10g，茯苓20g，猪苓20g，丹参30g，女贞子30g，旱莲草10g，苡仁30g，骨碎补20g，补骨脂20g，透骨草20g，全蝎6g，蛇蜕6g，黄柏10g，牛膝10g，肿节风30g。四、名医经验及有效单验方（一）顾振东先生善用温阳散寒之法骨肉瘤局部疼痛和肿胀为最常见症状。初起多为局部隐痛，或麻木、紧缩感，畏寒喜暖，多数在较短期内出现持续性剧痛，有的遇寒加重，有的甚至局部肿胀，常因疼痛而影响睡眠及日常生活，或伴有面色苍白、唇甲色淡、头晕乏力、纳呆、自汗盗汗、心悸（动则加重）、进行性消瘦等表现。顾氏认为，肾主骨生髓，藏元阴元阳，肾阳虚则温煦生化无力，肾阴虚则濡润滋养无源，其虚之处，必为受邪之地，故阴寒毒邪客于筋骨，致辞经络气血凝闭、阻滞下通而疼痛者，必为阳虚而阴盛寒凝，当责之肾阳亏虚，故以补肾温阳为主，用“加减阳和汤”（鹿角胶、白芥子、熟地黄、补骨脂、骨碎补、山茱萸、白芍、桂枝、红花、白花蛇舌草、半枝莲等）治之。痛甚者，加细辛、蜈蚣、全蝎；肿胀者，加薏苡仁、木瓜、丝瓜络；偏阳虚尿频便溏者，重用鹿角胶、补骨脂，加杜仲、菟丝子；面白唇淡、头晕乏力、贫血者，加黄芪、当归；肢端发凉者，重用桂枝；眠差者加酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。顾氏认为治疗骨癌疼痛首先当从温阳入手，阴寒毒邪凝聚筋骨，非温热之品不能奏效；肾之元阳为人体阳气之根本，非温补肾阳不能奏效。故用鹿角胶以补肾温阳，配补骨脂辛温以助其补肾之力；骨碎补苦温入肾，既壮肾阳，又能活血止痛；白芥子辛温气锐善走散，可豁痰温通、利气散结，以去皮里膜外之阴寒毒邪，上药合用共奏壮肾阳、祛阴寒、止疼痛之效。善补阳者，于阴中求阳，顾氏又以熟地黄大补阴血，山茱萸、白芍柔肝养阴，桂枝辛散透达入营，温通经脉寒滞，并宣熟地黄、鹿角胶之滞；红花活血通经止痛，以增散阴寒、通经脉、止疼痛之效；白花蛇舌草、半枝莲解毒逐瘀、消肿散结。此方补而不滞，消而不伐，使阳气盛、阴寒消、疼痛止。顾氏对骨肉瘤疼痛者，只要无热象者多采用本方治疗，收效甚佳。许多病人经顾氏治疗后，疼痛逐渐减轻，同时睡眠改善，饮食增加，一般情况好转，镇痛剂剂量渐减或停用。（二）黄金昶博士应用补肾温阳、解毒除湿通络治法1年、2年、3年生存率分别为89.6%、57.3%、37.3%。方法：以制斑蝥、生黄芪、海金沙、金钱草、白芨、白花蛇等制成骨瘤消胶囊，每次5粒，每日3次，配以汤剂。基本方：熟地、山药、山萸肉、土茯苓、泽泻、丹皮、菊花、土元、补骨脂、透骨草、骨碎补、海金砂、鳖甲、露蜂房、蜈蚣等。位于上肢者加桑枝、桂枝；位于腰骶者加狗脊、杜仲；位于下肢者加淮牛膝；肺转移者加土贝母、瓜蒌、细辛。每日一剂，水煎2次，分2次饭后服用。中药治疗3月为1疗程，持续服药4个疗程，之后间断服药3年。黄金昶博士认为中药斑蝥对肉瘤效果好，研究认识斑蝥对肉瘤的作用有重要意义。同时体会到中药为主治疗骨肉瘤有以下优点：1．无创性肿瘤消失，可减少肿瘤医源性播散和种植的机会。2．可以保持骨原来的形状和连续性，充分利用灭活的肿瘤骨段进行重建。3．对治疗不彻底和局部复发者比较容易的进行重复治疗。4．无明显的副反应。5．可与化疗同时进行。（三）乌头汤加减散寒解毒、通络止痛，主治骨肉瘤初期，酸楚轻痛，时痛时止，进行性加重，呈针刺样疼痛，遇寒则重。局部肿胀，皮色不红，舌淡，苔薄白，脉细沉迟。方药：制川乌、制草乌、白芍、木瓜、防己、地龙各10克，麻黄、乳香、没药各6克，蜈蚣6克，木鳖子15克，骨碎补、补骨脂、透骨草各30克。（四）小金丹合三骨汤加减解毒软坚、通络化滞，主治骨肉瘤患处疼痛，夜间加重，肿胀隆起，活动障碍，舌淡苔白，脉沉迟。方药：草乌6g（文煎），川乌6g（先下），五灵脂10g，地龙10g，乳香6g，木鳖子1.5g，没药6g，骨碎补30g，透骨草30g，蜈蚣3g，干蟾皮5g，白屈菜20g，木瓜10g，防己10g，牛膝10g。（五）逐血破瘀汤加减活血化瘀、祛毒散结，主治骨肉瘤患处肿胀疼痛，皮肤青紫，刺痛，压痛拒按；舌绛有瘀点，脉涩。方药：水蛭6g，虻虫6g，地龙10g，蛰虫6g，黑丑6g，路路通10g，透骨草20g，紫草10g，水红花子10g，盘龙参10g，莪术10g，刘寄奴10g，灵仙20g，血竭10g，徐长卿20g。（六）晚期骨肉瘤肺转移的中医治疗：生地30g，当归9g，红花9g，桃仁9g，丹参9g，龙葵9g，蛇莓25g，狗骨15g，猪殃殃25g，苍耳子15g，蟾蜍皮9g，半枝莲15g，白花蛇草15g，蛇六谷15g。（七）祛风除湿通络方：土元30g，补骨脂20g，骨碎补15g，寻骨风30g，露蜂房10g，莪术10g，蜈蚣3条，每日一剂，水煎服。（八）软坚清热通络方：菊花、皂荚刺、三棱各9g，海藻15g，山慈姑12g，莪术、马钱子6g，山豆根30g，每日一剂，水煎服。（九）地黄汤加味：地龙6g，黄芪9g，生地黄6g，板蓝根9g，龙衣6g，谷芽9g，瓜蒌15g，全蝎3g，雄黄1g，甘草3g，每日一剂，水煎服。配合放疗、化疗用。五、常用中成药小金丹、西黄丸、华蟾素片剂及注射液，梅花点舌丹等。六、常用单味中草药斑蝥、蟾蜍、马钱子、白花蛇、土元、蜈蚣、公英、菊花、丹皮、乳香、没药、夏枯草、骨碎补、透骨草、补骨脂、露蜂房等。近二三十年来，骨肉瘤的治疗取得了明显的进步。全身化疗、区域热灌注疗法、局部放疗、生物治疗及激素治疗、中医中药治疗诸多领域的发展，MRI、CT、血管造影、核素显像等现代诊断技术的应用，肿瘤分类系统的进步，以及外科技术的提高，骨肉瘤的治疗发生了根本性变化，目前国内外多采用化疗+手术+化疗的模式，明显减少了局部复发率及远处转移率，五年生存率亦显著提高。一、综合治疗（一）目前公认为对骨肉瘤应采用综合治疗。（二）早期骨肉瘤可手术的病例一般做术前化疗或放疗，以后手术截肢或全骨切除加人工骨植入。术后再做联合化疗几个疗程以巩固疗效，消灭可能残存的微小转移灶。（三）转移病例以及不能手术的病例一般先做化疗，以后视情况加以手术或放疗，术后再做巩固性化疗几个疗程。（四）中药治疗贯彻始终。二、外科治疗骨肉瘤主要治疗手段是手术，由于骨肉瘤极容易发生肺等部位的远处转移，故传统的截肢、关节离断术已逐渐被各种保肢手术取代，保肢手术成为其主流，术前及术后进行放化疗。复发性骨肉瘤传统的治疗措施是截肢，近年来学者主张再次局部切除治疗，因前次手术瘢痕和解剖结构的变化给再次彻底切除带来困难。同时多次手术使软组织的条件变差，给肢体重建带来不便。BR（一）截肢与关节离断术：肿瘤巨大或已发生病理性骨折，或主要神经血管受累的晚期骨肉瘤首选截肢类术，包括根治性截肢、广泛截肢和姑息性边缘截肢。手术前后配合化疗、生物治疗和中医治疗。BR（二）保留肢体的手术：主要神经血管和表面皮肤无肿瘤浸润，在肿瘤切除后仍存在一层健康软组织来覆盖的骨肉瘤，可在化疗辅助下，采用保留患肢的根治性切除术。切除后的缺损可用下述方法重建肢体功能：（1）缩短肢体。（2）自体腓骨上段移植。（3）异体骨或异体关节移植。（4）自体肿瘤骨灭活后再植，可采用酒精浸泡、X线照射、高温煮沸、冷冻等方法灭活肿瘤。（5）人工骨及关节置换术。

三、内科治疗

（一）化学治疗

　　骨肉瘤对化疗不敏感，仅少数药物有效率超过15%，且多为PR。化疗的目的在于杀灭潜在的微小转移病灶，减少复发和转移。由于微小的亚临床灶生长比率可达60%-%，对化疗的敏感性比较高，有可能以化疗完全杀灭。BR 　　化疗的方法有术前、术后两种。术前化疗使原发瘤缩小，手术范围变小，容易保持肢体形态和修复肢体功能。术后1-2年内给予多程化疗，可以消灭残存的微小转移灶，减少肺转移率，以达到治愈的目的。目前选用较多的药物为HD-MTX、CF、DTIC、ACD、IFO、ADM、DDP等。对骨肉瘤的化疗，一般都主张采用2种以上毒性不同的药物联合使用。常用化疗方案有以下几种。1．AP方案ADM25~30mg/m2/d，静脉注射，第1~3日；DDPmg/m2持续静脉滴注24小时或动脉灌注6小时，第1日（需水化）；21~28天为一周期。或ADM40~60mg/m2，静脉注射，第1日；DDP90~mg/m2，静脉滴注，第1日（需水化）；21天为一周期。2．IVP方案IFOmg/m2，静脉滴注，第1~2日；VDS4mg/m2，静脉注射，第1日；DDPmg/m2，静脉滴注，第3日；21天为一周期。3．BCD方案BLM12mg/m2，静脉滴注，第1~2日；（或PYM10~20mg/F，肌肉注射）；CTXmg/m2，静脉注射，第1~2日；ACTDmg/m2，静脉滴注，第1~2日；21天为一周期。4．MAID方案IFO6g/m2，静脉滴注持续72小时，第1~3天；美司那10g/m2，静脉滴注持续96小时，第1~4天；ADM60mg/m2，静脉滴注持续72小时，第1~3天；DTIC1g/m2，静脉滴注持续72小时，第1~3天；21天为一疗程。5．美国Sloan-Kettering纪念癌中心的T10方案病人先用VCD+HD-MTX、BCD及ADM化疗，术后根据肿瘤细胞的分化程度，I、II级给T-10A方案化疗（ADM、DDP）；III、IV级给T-10B方案化疗（BLM、CTX及ADM）。具体如下：第0~3周，MTX8g/m2/d（成人）或12g/m2/d静脉点滴，每周1次，连续4周。MTX治疗后20小时用CF解救，10~15mg,口服，每6小时1次，连用10次。可加或不加VCR。第4周，手术治疗。将切除的组织标本做病理切片，在显微镜下观察肿瘤组织对化疗的反应并将其分为4级。所有病人术后第2周均开始继续进行联合化疗。组织学对化疗反应为I~II级若用DDP、ADM、BLM、CTX和ACD治疗，方案如下：第0周，ADM30mg/m2/d静脉点滴，连用2天。DDPmg/m2/d静脉点滴。第3周，ADM、DDP剂量、方法同上。第6周，BLM15mg/m2/d，CTXmg/m2/d，ACDug/m2/d静脉点滴，连用2天。休息1~3周后重复上述方案2遍，共3个疗程。组织学对化疗反应为III~IV级者用BLM、CTX、ACD、MTX治疗，加或不加VCR。第0周，BLM15mg/m2/d，CTXmg/m2/d，ACDug/m2/d静脉点滴，上述3种药物连用2天。第3~4周，MTX、CF、VCR剂量与方法同上，每周1次，连用2周。第5周，ADM30mg/m2/d，静脉点滴，连用3天。第8、9周，MTX、CF、VCR剂量与方法同上，每周1次，连用2周。休息1周后重复上述方案2遍，共3个疗程。6．Rizzoli研究所（意大利波伦西）方案手术前，MTX12g/m2，静脉滴注（6小时），第0、26日；DDPmg/m2，动脉滴注（持续），第6~8、34~36日；ADM60mg/m2，静脉滴注（8小时），第8、54日；IFO0mg/m2，静脉滴注（1小时），第32、33日，52、53日。第70日手术治疗。手术后，MTX12g/m2，静脉滴注（6小时），第21日；DDPmg/m2，静脉滴注，第28~30日；ADM45mg/m2，静脉滴注（6小时），第0、2日；IFOmg/m2，静脉滴注（1小时），第49~53日；70日为一周期，连用3周期。7．MTX+ADM+DDP联合化疗MTXmg/kg（并用CF解救），静脉注射，第1天；DDP60mg/m2，静脉滴注，第2~3天；ADM30mg/m2，静脉注射，第8天；4周为1个周期。术前运用3个周期，术后再运用6个周期。（二）区域热灌注化疗：　常用药物有马法兰（Melphalan）、DDP、DTIC、TNF等。该方法是减少局部复发，保证保肢成功的重要手段。（三）生物治疗有人报道干扰素有一定疗效，多与化疗配合应用。四、高强度超声聚焦治疗该治疗多与化疗同时进行，对治疗不彻底或局部复发者可比较参考的进行重复治疗。五、放射治疗骨肉瘤对放疗不敏感，局部照射80-GY仍不能完全杀灭肿瘤，单纯放射治疗很少能治愈骨肉瘤，临床较少采用放射治疗骨肉瘤。但对不能手术或拒绝手术的病人，可以采用放射治疗加化疗的方法，病人情况允许时可二者同时进行，或先采用化疗至二个疗程再做放疗。放射剂量应在60GY以上。先对整个受侵骨及肿胀的软组织行大野照射，照射剂量至50GY后，缩小照射野至原病变范围加至60GY以上，有人认为总量可达80-90GY。对术后有肿瘤残留者可行术后放疗，前后二野照射50-70GY/5-7W，每周5次，每次2GY，5年生存率为15%。术前放疗亦可提高疗效，Stein介绍照射80-GY后观察6个月，如无远处转移再手术。放疗可以做为一种肿瘤骨灭活的手段应用，常用方法是对离体瘤段骨一次大剂量照射后，手术再植。今年用快中子治疗骨肉瘤取得一定疗效，为少数不宜手术的特殊部位骨肉瘤治疗增加了一种手段。BR六、随访BR 　　骨肉瘤患者治疗后需随访多年，定期复查各种相关项目，了解病情发展情况和是否发生转移以及治疗引起的各种问题，及时采取相应的措施，可改善生活质量，延长生存期，提高治愈率。

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