目前人已 　　前段时间，神经内科二区收治一位56岁男性患者，既往有风湿性心脏病，房颤，心脏血栓形成病史，该次发病3小时前无任何不适，休息中突然头晕，口角歪斜，双眼凝视，左侧肢体完全不能活动。她的家人急忙打把患医院急救中心。急救中心的医师迅速询问症状，初步判断急性脑卒中，立即请神经内科医师会诊。神经内科医师会诊后，给予急查头颅CT，诊断急性脑梗死。因患者处于“黄金4.5小时”溶栓时间窗内，立即启动急诊脑梗死溶栓绿色通道。急查血常规、凝血功能、血糖、肝功、肾功，均无溶栓绝对禁忌症。与患者及家属沟通，告知其在脑梗塞4.5小时内，有溶栓适应症，最有效的治疗方案是阿替普酶溶栓治疗，但有一定的出血风险，获益是风险的10倍。患者家属表示理解病情，同意溶栓治疗。溶栓后，该患者口角歪斜及肢体无力好转，很快能自行下床活动。

　　脑梗死的治疗有个非常重要的时间窗——即症状发生后4.5小时内，在时间窗内对病人进行静脉溶栓，会大大降低患者残疾和死亡的几率，还可以大幅提高患者的预后生活质量。这就需要病人在医院，争分夺秒完成一系列的诊断、检查及静脉溶栓整个过程。医院的时间越早，治疗效果就会越好，患者获益就越大。

什么是静脉溶栓

所谓的静脉溶栓就是应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，从而使受阻的低血流灌注的区域的脑组织重新获得血氧供应。

静脉溶栓药物

目前阿替普酶是美国食品与药物管理局批准的唯一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。但目前该药物价格较为昂贵，医院目前未纳入医保和新农合。

静脉溶栓治疗的现状

自年美国食品与药物管理局批准阿替普酶用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉阿替普酶溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。

静脉溶栓与血管内治疗

近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。

发病后医院的时间是能否使用静脉溶栓的关键

经典急性缺血性脑卒中静脉溶栓的时间窗为出现症状3h内，大量循证医学证据显示，在3h内进行溶栓可获得更好的临床效益及相对较小的出血风险。基于国外的EXASS-Ⅲ研究结果，年美国心脏协会/美国脑卒中协会发布的《急性缺血性脑卒中早期诊疗指南》，我国《阿替普酶静脉溶栓治疗缺血性脑卒中中国专家共识(版)》均采用I级推荐将静脉溶栓时间窗延长至4.5h。我国仅有16％的急性缺血性脑卒中患者在发病3h医院，即使在符合时间窗的患者中，溶栓率也仅为9％。

静脉溶栓患者预后

出于对急性脑梗塞溶栓后出血风险的担忧，这是静脉溶栓率持续低水平的原因之一。目前，症状性颅内出血发生率为1.7％～8.8％。除严重脑卒中，全身性出血倾向及存在明确可引起出血的全身疾病状况等绝对禁忌证外，目前提出的一些相对排除标准仍存有争议，而且临床患者情况往往较复杂，需要有经验的医生权衡利弊，掌握溶栓治疗的时机和指征，才能静脉溶栓治疗。

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最新神经内科二区

梁军利，研究生学历，主治医师。中华医学会会员，焦作市神经内科学会委员。年毕业于广西医科大学，获得神经病学硕士学位。同年医院神经内科。

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