治水必先治气——论治肝硬化腹水立法四则

病案一：贾某，难，62岁。年患乙肝，迁延不愈。年发展成早期肝硬化。年4月6日来诊。症见：两胁胀痛，脘满纳减，神疲体倦，腹部胀大，腹水明显，小便不利，四肢消瘦，面色黧黑，舌色紫暗，脉象弦滑。肝功能检查：转氨酶89单位、血浆总蛋白59g/L、白蛋白29g/L、球蛋白30g/L，症状危重。

证系病变日久，气亦耗损，毒邪留恋不去，情志郁结则肝失疏泄，络脉壅阻则胁痛腹胀；迁延不愈累及脾肾，脾虚不运，肾虚气化无力，导致水湿内停，营卫失和，正气日衰，正不胜邪，水湿日重，形成腹水。

诊为：臌胀、水臌（肝硬化腹水）。

治法：本病正虚邪实，不宜攻逐，宜缓图，益气血生化之源，待正气复、邪气微而收功。当益气行水、养血柔肝，取香砂六君子汤合四苓汤加减。

处方：西洋参7.5g、白术25g、茯苓25g、甘草1Og、陈皮25g、半夏15g、木香7.5g、砂仁1Og、猪苓25g、泽泻25g、泽兰20g、丹参25g、水红花子30g、黄芪50g、柴胡15g、枳壳15g、生姜12片。水煎服，日2次。

5月8日复查，经服药20剂，腹胀渐软，腹水消其大半，饮食增进，全身症状改善。效不更方，仍守前方随症略为增减。间断治疗，坚持服用6个月共84剂。1l月15日复查，诸症明显改善，饮食增进，胃中和，纳谷香，腹水逐渐消尽，体力恢复，二便正常，面色转润，脉象和缓。复查肝功：转氨酶25单位、血浆总蛋白68g/L、白蛋白40g/L、球蛋白2.8g/L，倒置转正，其余各项检查均属正常。随访1年，病情稳定，未见复发。

方义：方内四君益气和中；二陈理气燥湿逐饮；加黄芪助气行水；香砂行三焦之滞气，使腹胀可消；伍四苓利水泻湿，腹水可除；配泽兰、丹参、水红花子化瘀行水，利水消肿力强；加柴胡、枳壳疏肝理气，调理气机。本方益气养血与行水化湿并用，祛痰与扶正并用，益气血，复化源，使营卫和，气血畅，痞块自消，腹水除尽，故收全功。但本虚标实证行瘀不可太过，以防出血之虞，桃红、棱莪之类用之当慎。

病案二：冯某，男，60岁，工人。

病史：5年前患肝炎，经间断治疗，始未痊愈。于去年冬天发觉两足肿胀，继之腹部逐渐膨胀，食减尿少，发展至肝硬化腹水。曾用利尿药，腹胀时轻时重，不见好转而来诊。

初诊：年8月20日，症见：面色晦暗，面颊鼻部红缕丝显见，时有齿衄，偶有低热。腹部青筋易见，小溲短赤，纳减便溏，脘腹胀满，食后更甚，矢气较舒，舌光少津，苔花剥，脉弦细兼涩。肝功检查：麝浊13单位、锌浊19单位、转氨酶69单位、黄疽指数12单位。

辨证分祈：病始于肝病及脾，中焦不运，水湿内聚，肝失疏泄，气滞血瘀，湿瘀互结，形成腹大坚满，尿少短赤。又经反复通利，伤阴耗津，肝肾两损，水液代谢失调，津液不能输布，湿郁化热，故口干欲饮、小便不畅，久则湿瘀交阻，既表现肝肾阴虚之衄血低热，又有脾胃湿热内阻所致之腹部硬满，形成气水血壅结证。诊断：臌胀、肝水（肝硬化腹水）。治则：采取养阴利水、清热化湿佐以益气化瘀法，不宜施用补阴以助湿、燥湿而伤阴之剂。处方：猪苓25g、茯苓25g、泽泻25g、滑石30g、阿胶15g、泽兰20g、丹参25g、水红花子30g、茵陈15g、白芍15g、鳖甲15g、地骨皮25g、黄芪50g。方义：取其淡能胜湿，寒能胜热，降火行水，故以二苓甘淡渗脾肺之湿，茯苓益土可以制水：泽泻咸寒，泻肾经之湿，利而不伤阴；滑石甘淡而寒，通行上下表里之湿，泻热不伐胃，气轻解肌热；阿胶补血养液，恐过利伤阴，保存津液也；伍用泽泻、丹参、水红花子化瘀行水，消水功专；加茵陈清利湿热，白芍养血和营，配鳖甲、地骨皮滋阴退热，功能止衄；加黄芪补脾肺之虚，以助利水之力。全方使水道通利，邪热湿郁随之消除，以达祛邪扶正消水之目的。

9月15日复诊，服药12剂，腹胀减轻，小溲通利，尿量略增，精神好转，仍宗前方继服。11月20日三诊，守方略有增减，共进40剂。腹部坚满显著改善，腹部柔软，尿液增多，每日ml左右，腹水减其大半，饮食增进，纳谷渐香，齿衄止，低热退，大便尚可。但久病气虚，仍头昏乏力，辨证为气阴两伤。仍宗前方减去茵陈，加太子参20g补气益血生津，继服。12月15日四诊．间断服药14剂。经超声检查腹水基本消退，腹肌柔软，腹胀消，腹筋隐见，纳谷日增，二便正常，病情稳定。腹水虽然消尽，但肝病日深，真气大伤，营卫不足，气血待复。肝病后期治法应以扶正为要，调理脾胃、养血柔肝为宜。脾健则血足，血足则肝柔，巩固疗效以防复发。采取八珍汤补益气血，合黄芪建中汤以复诸虚不足。

处方：太子参20g、白术15g、茯苓15g、甘草10g、当归15g、川芎15g、熟地15g、黄芪50g、桂枝5g、苍术15g、陈皮15g、砂仁7.5、大枣10枚。水煎日2次服。继服12剂，诸症悉平，饮食增进，精神如常，体力恢复，临床痊愈。追访2年，状况稳定，腹水消尽，肝病一直未发。

按语：同是肝硬化腹水，因其病机不同，症状有别，而治法亦异。一是肝病日久，累及脾胃，脾虚不能制水而水泛，气虚失运，精微不化而湿停，导致水湿停聚，表现为腹部膨胀，按之软如水囊，病变在脾（病案一）；一是肝失疏泄，气机阻滞，气滞则湿阻，湿阻则血瘀，形成湿瘀互结，表现为腹大坚满，青筋显褥，病变在肝（病案二）。治则一是益气健脾、化湿行水；一是理气化瘀、养血柔肝。总之，以治水必先治气为原则。肝硬化病久根深，正气虚衰，精气被夺，形成腹水，始终存在正虚邪实证，因而治疗不宜攻逐之峻剂。凡逐水、泄水十枣舟车之剂，损阴耗气，克伐真元，用之当慎。扶正祛邪为正治，缓图可以收功。治病必求本，只要审证准确，选方精当，切中病机，收效甚速。

肝硬化继发于肝炎之后，或由肝炎失治而致，累及脾肾，三脏俱病。精微不化，浊阴不降，气、血、水互结，形成臌胀。倘能早期治疗，尚有生机，若病久根深，堪难奏效。当此之际，治标治本是决定肝硬化转化的关键。查老认为治本这一环尤为重要。如果治标，势必予利水、逐水、泄水之峻剂，此法虽取效一时，但真气大伤，病邪甚矣，且成虚虚实实之弊，病多难愈，对病势急务须攻泄取效者，应审慎从之，不忘泻实当顾虚、补虚勿忘实之训。可攻补兼施，遵“衰其大半而止”的原则，方不致误。

查老论治肝病立法有以下四则。

（一）调理脾胃

脾胃是精气升降之枢纽，气血生化之源。气足则脾健，脾健则血足，血足则肝柔。经云：见肝之病，当先实脾。厥阴不治，求之阳明。建立中气则气血充盛，升降有序，岂能聚湿停水？若妄投攻伐，损伤脾胃，百病由生，病深多变。治疗必从中焦着手，常以香砂六君子汤、黄芪建中汤化裁，加焦三仙、鸡内金，辨证施用，多收良效。

（二）疏肝理气

经云：“百病生于气也。”丹溪指出：“血气冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉。”肝疏泄正常，气机通畅，气血充盛，肝脉得养，何病之有？若肝失疏泄，气机阻滞，气病及血，导致肝郁。肝郁脾气受其制，健运生化乏源，日久病深，由实致虚。缠绵难愈是肝硬化的发展规律，符合肝常有余、脾常不足之论点。用药之道，所贵者务求切病，“木郁者达之”，逍遥散是个较好的方剂，疏逆和中，使肝气条达，运用得当多以济人。可随症适当加鸡内金、金铃子、青皮、香附等，可制止肝病的发展，促进肝功的改善，确有功效。

（三）培补肝肾

肝肾同源，肾水不足，肝失濡养，或肝郁化火，耗损肾阴，二者相互影响。若肝病迁延，营阴暗耗，病势深化，临床常见腹大坚满，齿鼻时衄，小便短赤，或低热黄疸，面色晦滞，舌绛少津，脉多弦细，形成湿热壅阻、气阴两伤证。每用甘露饮或猪苓汤加减以达清热化湿、养阴利水之功，独得其效。加首乌、白芍滋肾养肝；出血加旱莲草、黄柏滋阴益肾，凉血止血；低热加鳖甲、地骨皮滋阴潜阳以退热，效果甚佳。

（四）养血柔肝

肝病久不愈，则致邪盛正虚，气虚血滞，出现腹大胀满，甚则腹部青筋显露，小溲短少，舌红绛少淖，胁下痞块形成。治疗：一是祛邪扶正，采取和血化瘀、益气行水之法，用丹参四物汤，加泽兰、益母草、水红花子化瘀行水、利湿消水，倍加黄芪益气扶正。但行瘀不可太过，以防出血之虞，应与补法相兼合

用。二是扶正祛邪，益气血，复化源。用八珍汤加黄芪，丹参补气血；砂仁、陈皮、莲肉健胃和中、复化源，缓图以收功。使营卫调和，气血通畅，痞块自消。兼服胎盘粉疗效更佳，可增加血浆蛋白，改善肝功能，可收事半功倍之效。

（本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·查玉明卷》中国中医药版p68-74）

长按







































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