麻黄附子细辛汤合济生肾气丸治疗肿瘤患者腹水

患者，男，82岁，胰腺癌。

就诊时腹部CT符合胰腺癌表现，上腹部血管受侵。CT见肝肾间隙探及深约7.6cm液性暗区，脾肾间隙探及深约5.6cm液性暗区，报大量腹水。腹围cm。时症见乏力，畏寒，食欲尚可，进食量少，上腹隐痛，偶有腰背部放射痛，腹部胀满，食后及下午加重，眠可，小便调，大便日1行。舌暗红有裂纹，少苔少津，脉沉细。四诊合参，辨证属脾肾阳虚、瘀毒水饮互结证。

予麻黄附子细辛汤合济生肾气丸加减，方药组成：炙麻黄10g，黑附片30g，细辛6g，生地黄24g，山茱萸12g，山药10g，牡丹皮9g，泽泻9g，茯苓9g，肉桂10g，怀牛膝10g，车前草15g，赤芍10g，葶苈子30g，大枣6枚，干姜皮10g，水红花子10g，冬瓜皮30g。水煎服，持续服用1月，腹胀较前减轻。复查腹部CT：脾肾间隙及肝肾间隙液性暗区均较前降低约5cm，腹水量较前明显减少，腹围为90cm，续用上方。

麻黄附子细辛汤为温经解表之剂，“太阳证发热，脉当浮，今反沉；少阴证脉沉，当无热，故曰反也。热为邪在表，当汗，脉沉属阴，又当温，故以附子细辛汤温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛温肾经表药，联属其间，是汗剂之重者。”

临床上晚期消化系统肿瘤患者有大量腹腔积液者不在少数。究其缘由，为肿瘤毒邪内蕴日久，耗伤先后天之精气，脾肾受损；脾主运化，脾气亏虚，运化水湿功能受损，出现身重肤肿等水湿浸渍等症。肾主水，在调节体内水液平衡方面起极为重要的作用，体内水液的潴留、分布与排泄，主要靠肾气的“开”和“阖”。

肾气亏虚，导滞水湿内停，形成鼓胀。该患者水饮内停，脘腹胀满，腹大如鼓，符合太阳膀胱蓄水证，而其舌暗红有裂纹，少苔少津，脉沉细，观其舌脉又属于少阴之里寒证，四诊合参符合麻黄附子细辛汤证，故以此方为基础，应用汗法，温经解表，发汗利尿，缓解腹胀。

患者虽以水肿腹胀为主要表现，但究其根本，仍为肿瘤进展耗伤先后天所致，所以遵从治病求本这一中医临证治疗准则，在麻黄附子细辛汤的基础上加济生肾气丸温补肾阳、利水消肿。

济生肾气丸由金匮肾气丸化裁而来，二者均有温补肾阳之功效。但临床遣方时，金匮肾气丸偏重补肾助阳，用于肾阳不足证，济生肾气丸在金匮肾气丸的基础上增加了牛膝、车前子，从而增强了利水消肿的作用，对于肾阳不足、水湿内停所致的肾虚水肿、小便不利诸症更为适宜。再予车前草、葶苈子、水红花子、冬瓜皮等利水化湿之品，使水道通利，正气得充，腹胀缓解。

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