臌胀，在各家方书中有许多不同的名称，如“鼓胀”、“水蛊”、“虫胀”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等，《灵枢·水胀》篇载“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”本病主要由于酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，及其他疾病转变而来。病机多由于肝脾肾三脏受病，肝失疏泄，脾失健运，肝脾同病，渐侵于肾，肾气不足，气化失司，气血凝滞，脉络瘀阻，升降失常，气血水瘀积腹内，以致腹部日渐胀大，而成臌胀，治疗注重见肝之病，知肝传脾，方先实脾的原则，治疗上宜肝脾两治，和肝益脾为主，方师多用自拟和肝汤或逍遥散加减。1.柔肝健脾治疗早期肝硬化患者杨某，男，61岁，年4月13日初诊。初诊：患者腹胀满2个月，医院做腹部B超诊断为：肝硬化，少量腹水。生化检查：A/G倒置，PCR-HBV4.65×/ml。既往乙肝大三阳。现腹胀乏力，纳差，双下肢浮肿。舌红苔白，脉平缓。查体：腹软，肝脾未及。腹水（-）。双下肢浮肿（+）。方师辨证属脾虚肝郁。治法：保肝益脾。处方：太子参15g，茯苓12g，炒白术10g，炙甘草5g，陈皮10g，半夏曲5g，木香5g，炒谷芽15g，生稻芽10g，焦神曲6g，当归6g，炙黄芪15g，连翘10g，大小蓟各10g，水红花子10g，王不留行5g，炒山药15g，大枣5个，白通草5g。14剂，水煎服，每日1剂。医嘱：忌酒，忌生气。二诊：患者诉腹胀减轻，双下肢浮肿缓解。继服前方30剂。三诊：患者诉食欲好，腰腿有力。生化检查正常，腹部B超：肝硬化，肝内强回声结节。PCR-HBV为0。舌红苔白，脉平缓。方师仍投前方25剂，患者高兴离去。方师认为治疗早期肝硬化当以柔肝健脾为主。根据中医理论，肝属木，主藏血，体阴用阳，为刚脏。肝靠血液的供应和濡养，来行使其功能。肝血充足，则肝体得养。若肝失血养，则肝的硬度增加，体积缩小，导致肝硬化。叶天士在《临证指南医案》中就已提出：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”方师一贯主张要养血以柔肝。他从来不用软坚散结、活血破瘀或峻下逐水之品，如水蛭、三棱、莪术、鳖甲、甘遂、芫花等药。因为一味地使用软坚散结、活血破瘀药，易导致散血破血，肝体失养。方师对于清热解毒利湿药的应用也很谨慎，不用黄连、黄芩、黄柏、夏枯草等过于苦寒药物，常用茵陈、连翘、金银花、郁金清热化湿，因苦寒易伤阴血，加重肝血亏损，使肝硬化加重。所以方师常说要“柔肝”而不能“伐肝”。2.和肝汤治疗肝硬化患者蔡某，男，51岁，年5月22日初诊。初诊：患者结节性肝硬化病史20年，腹胀加重半年。笔者侍诊时患者已服方师所开的药物治疗10个月，病情稳定，逐步好转。年11月检查：AST31IU/L，总胆红素23.9μmol/L，直接胆红素10.2μmol/L，间接胆红素13.7μmol/L。面色可，纳食佳，偶有腹胀，舌苔浊腻，脉缓。治法：益气养血，舒肝解郁，活血祛湿，调和肝脾。党参10g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮10g，甘草6g，焦曲6g，水红花子10g，莱菔子6g，木香6g，佩兰6g，郁金6g，炒谷芽15g，大枣4个，砂仁（后下）5g，枳壳5g，丝瓜络6g，生薏苡仁10g。14剂，水煎服，每日1剂。服3天停1天。二诊：年2月23日，患者精神弱，乏力，面色萎黄无光泽，纳食尚可，腹胀，劳累后腹胀明显加重，腹胀如鼓，大便软，2～3次/日。腹部触诊：肝脾触及不理想，可疑腹水，舌苔白浊少津，脉数，嘱复查肝功。治法：舒肝健脾。和肝汤化裁。当归9g，白芍9g，党参9g，北柴胡9g，茯苓9g，香附9g，炒白术9g，苏梗6g，大枣4个，薄荷（后下）5g，炙甘草6g，陈皮10g，大腹皮6g，冬瓜皮10g，焦神曲10g，茵陈蒿6g，木香5g，炒谷芽20g。10剂，水煎服，每日1剂。服3天停1天。三诊：年3月8日，患者肝功化验结果为，AST30IU/L，ALT41IU/L，总胆红素25.7μmol/L，直接胆红素1.7μmol/L，间接胆红素24.0μmol/L。腹部B超示：肝缩小。患者述服前方药后较平稳，纳可，腹胀减轻，大便1～2次/日，纳食可，舌质红，苔薄黄，脉细滑略数。前方有效，继服前方加连翘10g。14剂，水煎服，每日1剂。此患者的病情变化较大，春节期间，因劳累、情绪、精神因素，病情急剧加重，腹胀、纳呆。方师认为：该患者属虚实相杂，正虚邪实，以虚为主。因为春节期间劳累过度，伤及气血，故症状加重。脉数为病进，说明正虚邪进，正不胜邪。须急以舒肝健脾利水之剂，保肝扶正，抵御邪实。患者肝功化验结果说明，病情反复有加重趋势，因此采用和肝汤加清热解毒与健脾祛湿之药味，来控制病进之势，暂停水红花子、丝瓜络、郁金等药，也是“急则治其标，缓则治其本”治疗宗旨的具体表现。春天，惊蛰之后，大地回春，伏邪欲动。方师在方中佐以清热解毒之连翘。中医中的四时五运，季节变换都同疾病的发生发展有一定的关系。方师在治疗中就极其注重节气的变化对疾病发展产生的影响，强调一定“必先岁气，勿伐天和”（《素问·至真要大论》），其为方师诊疗的特色。备注：本文选自《中国百年百名中医临床家丛书—方和谦》。图片源自网络，特表谢意。本


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