1.3慢性心衰案

滕某，女，74岁，因“乏力伴双下肢肿半年余”就诊，既往有冠心病多年，支架植入已7年，有糖尿病病史20余年，有家血压病家族史，血压多在/60～/60mmHg之间。平素劳累，倍感乏力身重，下肢肿胀半年余，刻下无肿胀，入暮后肿胀明显，平素易自汗，汗多黏腻不适，喜渴饮，舌痛。脉弦滑无力，偶有不匀，舌苔薄腻。辨证为年老久病耗伤肾中精气，气阴两虚，气虚不摄，气虚水泛。予以中药补气活血，养阴温补心肾，健脾行水。药用：玉米须15g，桃仁9g，生薏仁30g，猪苓15g，茯苓15g，牛膝15g，桂枝3g，炒知母9g，炒黄柏9g，灵芝草9g，景天三七15g，虎杖15g，生淮山药12g，炒苍术9g，炒白术9g，生槐花9g，竹叶9g，白僵蚕9g，玉竹9g，水红花子9g，灯芯草3g，生地9g，麦冬9g，玄参9g，五味子3g。服用7剂。二诊：胸闷稍作，下肢肿胀减，自汗减轻，乏力感减，脉弦滑，苔薄。前方继服。

按：慢性心衰临床表现可归属于“水肿”范畴。《黄帝内经》就已经有对心衰病症的描述，如《灵枢·胀论》篇中“心胀者，烦心短气，卧不安”。“年老体虚，久病多虚”，何立人教授认为随着年龄增长，肾精渐亏，肾气渐衰，肾阴亏虚，不能滋养五脏之阴，无以养心而致心肾阴虚、心脉失养。肾气亏虚，可致心之运血无力，气虚血瘀发为胸痹;又可致脾失健运，水液运化失常，水饮上犯于心。何立人教授善用苓桂术甘汤利水，温之以和为度，“温药和之，不可过用辛燥”“通利脉道，行气养血生津”。少少桂枝，并无直接利水作用，通过辛开温化而达水气流行之目的。现代研究也表明，苓桂术甘汤有治疗心衰的作用，苓桂术甘汤及其加味方可减少血浆BNP、ANP浓度。

除此之外，何教授在不寐、水饮凌心、尿频症等中都灵活运用桂枝。何教授在辨治不寐时，寒者则用桂枝汤之温通治之。何教授在“除烦”时，运用桂枝，取其和阳通脉，用于治疗胸闷合并有气血不畅、阳气郁闭而烦闷、心胸不舒。

2慎用桂枝

然，何教授也同时提出某些不宜使用桂枝的情况，如在一则“支气管扩张伴出血”的病案中。患者年老，支气管扩张伴咯血数十年，平素形寒肢冷20余年，易出汗，口干少饮，脉细弦数，苔薄。处方用药中未予桂枝，辨证为阴阳俱虚，予以中药补肾益气，养阴止血。药用：芦根9g，茅根9g，太子参12g，炒党参12g，脱力草15g，鱼腥草15g，功劳叶9g，旱莲草9g，女贞子9g，大狼把草15g，黄芩9g，炒当归9g，生地9g，熟地9g，生薏苡仁30g，生黄芪9g，焦山栀9g，山萸肉9g，巴戟天9g，益智仁9g，炒防风9g，炮姜6g。患者虽形寒肢冷，但支气管扩张数十年伴间断性咯血，何教授不用桂枝温阳通脉，怕动血耗血，予以太子参、党参、生黄芪、脱力草、功劳叶补气，山萸肉、巴戟天、益智仁、旱莲草、女贞子补肾，并予止血之法。

何教授用药清灵，推崇程门雪之说“对于处方的分量当如东垣法，宜轻不宜重，药物的作用是导引，是调整，是流通，所谓四两能拔千金是也”，少少桂枝即显其用药精妙。