这是一年轻患者的术后发热病例，一位30多岁的女性，刚刚做完髌骨手术，术后第二日开始出现发热。手术医师依据患者血常规等检查，考虑存在感染可能，给予常规抗感染等治疗后，热不见减、汗不见出，于是把我叫了过去。我会诊时患者已经发热有五天了。

仔细诊察，我发现患者精神较为亢奋，面有垢色。我询问患者情况，患者首先说的是头晕恍惚，不得眠，再问发热情况，原来是终日发热，不见退，午后开始热较重，最高能到39°左右，不伴恶寒，无汗。

我一边问诊，一边思索着。患者面有垢色，精神亢奋，说明存在有浊气不降，恰巧病人最开始说的症状是头晕恍惚，正好符合有浊气上蒙清窍的依据。于是从此思索开去。浊气不降当分虚实，虚者最常见的无非阴虚生热，热夹浊邪上扰，又或血虚肝旺，夹浊上蒙；气虚夹滞者比较少见，李东垣高足罗天益的顺气和中汤对治气虚浊不降的头痛算是一种；单纯阳虚夹滞的就更不足考虑了。至于实，浊气本身就是邪实，但浊气为阴邪，不能自己上行头目，必然有热或者风，所以我这里说的实实际上思考的是热和风的虚实。所以实证，无非是肝热偏胜的风阳夹痰，或者是阳明腑热导致的浊气不降。我先在自己心里想了一个遍。阴虚阳虚气虚的问题在此患者身上见不到半点痕迹。血虚尚不能除外，因为我听手术医师说患者手术过程中出血确实稍多一点，而且我事先看过患者的化验单血色素仅有10克，确实偏低。暂且存疑。

病人的主诉就上面那些，其实大多数病人跟她一样，不会描述自己的症状，这个时候就考验大夫的问诊技巧。也不是一股脑的十问歌，一条一条的上，那个只会让你更加迷惑。需要有针对性的问，怎么有针对性的问呢。就是你心里需要存在疑问，比如这个患者我要考虑她存在血虚，那就得问问有没有血虚的症状，结果一问并无心悸、烦躁、脱发等症状，诊察也不见爪甲色淡表现。上手切脉虚弦浮而大，却有血不足的可能，但是至少血不足的症状不明显，那么化生肝风的可能性也就不大。

虚症都不沾边，就像实处寻。如果是肝阳的热，那必然见口苦口干，再三询问并无此证。如果是阳明腑热，必见口干、能食，便秘口浊等。一问还是没有，不光大便不秘，发热这几天反倒是大便稀软。

心里分析了一通，感觉啥也不是。咋办，还没看舌是不！看了舌就真能判断了嘛？

继续查舌一看，舌质稍暗，苔苔黄而兼白腻。舌象来看，提示存在浊邪，这个前面望诊已经得知了。只是舌象可以告诉我们这个人的胃并不好，因为胃阳旺，必然不会舌质偏暗。胃阳不旺，也就不需考虑啥阳明腑热了，其实问诊也问出来了。

黄白而腻的舌苔，最容易想到的是湿热浊邪，热不在肝，热不在胃，是否在上焦肺呢？三焦辨证，上焦症的问题主要是肺，湿热在上焦也容易出现发热，三仁汤就是一个很好的退热方。如果是那样，必然有上焦肺部症状，一问并无咳嗽咳痰胸闷等症。肝、胃、肺都没有问题，咋办，因为心、脾、肾热的问题根本不需要去考虑。这样一来，咋地，五脏六腑好像都没有问题，问题出在哪呢？

我刚开始疑惑了一下，立马回过神来，哦！原来我忘了八纲的表里问题。因为患者发热持续，无恶寒的表证，又无汗，舌苔又腻，又以头昏恍惚为主证，所以我直接寻了里证，忽略了表的问题。脏腑没有问题，那是哪的问题，只有可能是经络的问题。我这才想到要去看患者术后的膝盖。

一问，患者说膝盖肿的像馒头似的，我掀开被子一看确实如此，我按了一下她的胫骨面，患者疼的叫了起来，当然我只是想看看这个腿肿有多厉害，并不是想去试试患者疼不疼。患者说膝盖局部还觉得发热，但并不红，手术伤口很干净。

唉！早干嘛去了。其实我原想这手术做的挺好的，也就没往那方面去想，话说回来手术确实做的挺好的，像这个术后浮肿很常见，很多人很快就消肿了。但是这个患者脏腑没有问题，我想发热的症结也就在这了。

找到了症结就简单，这个无非是一个痹阻之证，经络不通，经络的阻滞导致发热，我首先想到的是吴鞠通的宣痹汤。因为手术引起肿胀，考虑瘀血必然不少，所以加用了牛膝、泽兰、水红花子、桃仁、大血藤一些活血的药，虽然患者大便细软，我还是用了酒大黄取其入血分化瘀降浊，焦神曲、荆芥穗炭、白豆蔻和胃化湿，羌活、海桐皮、苍术行气通经入血逐湿。处方如下：

防己15g、赤小豆30g、苍术15g、牛膝30g

水红花子20g、泽兰30g、生薏米30g、桃仁15g

蚕砂15g、清半夏12g、杏仁10g、连翘20g

大血藤30g、海桐皮20g、白豆蔻15g、荆芥穗炭15g

羌活12g、酒大黄6g、焦神曲30g

4剂颗粒剂水冲服日一剂

我知道这种瘀血浊邪引起的发热不易速去，方子开完还特意跟患者说了一下她这个发热还得2-3天，患者虽然表示发热头蒙没法睡觉真的很痛苦，不过那也没有办法，至少我现在的水平可能也只能这样。

后面的故事就简单了，4剂药后，真如我所料，肿消热退了。

这个患者，我刚开始的思路就如我前文所写的，虽然有些冗长，也算是给自己提个醒，八纲八纲，阴阳表里问题还是不要忘了吧！