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脑血栓形成

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脑梗死（CI）是缺血性卒中（ischemicstroke）的总称，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是最常见的类型，约占70%-80%。其中包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等。

脑血栓形成是脑梗死常见的类型，动脉粥样硬化是本病的根本原因，因此脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗死。

病因

1.动脉粥样硬化是本病基本病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。2.红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外（颈动脉、颅内动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等罕见。3.某些脑梗死病例虽经影像学检查证实，但很难找到确切病因，可能的病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合征蛋白C和蛋白S异常、抗凝血酶Ⅲ缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。

病理及病理生理

1.病理

脑缺血性病变病理分期

①超早期（1-6小时）：部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化

②急性期（6-24小时）：缺血脑组织苍白、轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变

③坏死期（24-48小时）：大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润，脑组织水肿

④软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软

⑤恢复期（3-4周）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年

2.病理生理

急性脑梗死病灶

●中心坏死区-完全缺血→脑细胞死亡

●周围缺血半暗带：存在侧支循环和部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能

临床类型

1.依据症状体征演进过程分为：

⑴完全性卒中

缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重，进展迅速，常于数小时（＜6h）达高峰

⑵进展性卒中

缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，48小时内仍不断进展，直至严重缺损

⑶可逆性缺血性神经功能缺失

缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻，但持续存在，可在3周内恢复

2.依据临床表现、神经影像学证据分为：

⑴大面积脑梗死：通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，表现病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死可见意识障碍、四肢瘫和多数脑神经麻痹等呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝，病情危重，有可能危及生命。

⑵分水岭脑梗死：是相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血，也称边缘带脑梗死。多因血流动力学障碍所致，典型发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓塞。

⑶出血性脑梗死：是脑梗死灶的动脉坏死使血液漏出或继发出血，常见于大面积脑梗死后。

⑷多发性脑梗死：是两个或两个以上不同供血系统脑血管同时闭塞引起的脑梗死。

临床表现

●安静或睡眠中发病

●TIA前驱症状如肢体麻木、无力等

●局灶性体征在发病后10余小时或1-2日达到高峰

●一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命

诊断及鉴别诊断

1.诊断

◆中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病

◆一至数日出现脑局灶性损害症状体征

◆可归因于某颅内动脉闭塞综合征

◆CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊

◆有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能

2.鉴别诊断

①脑出血

②脑栓塞

●起病急骤，局灶性体征数秒至数分钟达到高峰

●常有的栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪低等）。大脑中动脉栓塞最常见。

③颅内占位病变

●颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征

●颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆

●CT或MRI有助于确诊

治疗

1.药物治疗急性期药物治疗原则。（1）超早期治疗首先使公众提高脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性。发病后立即就诊，若无禁忌证，力争在3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带；（2）个体化治疗根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗；（3）防治并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等；（4）整体化治疗采取支持疗法对症治疗和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预减少复发率和降低病残率。2.外科治疗幕上大面积脑梗死有严重脑水肿占位效应和脑疝形成征象者，可行开颅减压术；小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人，通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术，可以挽救生命。3.康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量，重返社会。