四川省中医药流派-冉氏内科流派工作室始终坚持冉氏流派传统医学的研究发展与推广传播。冉氏内科流派工作室负责人钟强主任医师（中），主要成员李兴鹏副主任医师（右）、李焱昌主治医师（左）今逢冉氏流派第七代传人-冉先德老师诞辰，特载一则冉氏内科流派工作室负责人钟强主任医师门诊带教流派学子的传习记录，以飨读者。冉先德之子冉敦禹巫山祭祖达某，女，37岁就诊时间：年02月18日雨水前1天。主诉：胸部疼痛数天。现病史：患者因"胸部疼痛"于年02月10日就医院，查胸部CT（-02-10，医院）（图1）提示：双肺纹理增多，左侧胸膜下见斑片模糊影及结节影，较大结节位于左肺下叶（img），大小约1.3*1.2cm，双肺下叶见斑索影，以左肺下叶为甚，纵膈未见明显肿大淋巴结，心影未见增大，双侧胸腔少量积液。影像结论：1.左肺胸膜下结节影，暂考虑炎性，请正规抗炎治疗后复查，除外其他。2.双肺下叶感染，左肺下叶为主，双侧胸腔少量积液，请治疗后复查。患者于医院行对症治疗，自觉症状缓解不明显（具体用药不详）；该院建议穿刺明确诊断，患者拒绝。为求中医方案治疗，患者求诊于钟强主任处。症见：胸部疼痛，情绪焦虑。舌脉：右脉寸稍浮滑，关尺微数，略有上逆之象；左脉寸内侧微滑数，关沉取点弦状；舌淡暗、质稍老，苔微黄，舌中苔少。*钟强：关部沉取点弦状，提示膈上下位置病变。辨证：痰湿郁痹证。治法：益气活血、理络排痰消节。处方如下：柴胡10g，香橼15g，天花粉15g，橘核15g皂角刺15g，红花10g，枳壳15g，射干10g槟榔5g，秦艽15g，桃仁10g，水红花子10g五灵脂10g3付。-02-25二诊胸部疼痛较前减轻，舌脉较前无特殊变化。上方去橘核、红花、五灵脂，加木贼、泽兰、生晒参。处方如下：柴胡10g，香橼15g，木贼10g，皂角刺15g泽兰10g，枳壳15g，天花粉15g，射干10g槟榔5g，秦艽10g，桃仁10g，水红花子10g生晒参10g3付。生血宝2瓶。-03-04三诊胸痛明显好转，肺结节已基本消失。复查胸部CT（-03-02，医院）（图2）：双肺纹理增多，左肺下叶（img：-）见片结状密度增高影，周围少许条索影，邻近胸膜增厚、粘连；右肺少许小硬结灶。纵膈内未见明显肿大的淋巴结，心影未见增大，双侧胸腔未见积液。影像结论：左肺下叶片结灶，较前（-02-10）明显吸收，缩小，多系炎性灶，原双肺下叶感染，双侧胸腔积液已吸收。舌脉：右脉滑，舌淡黯，舌体偏大，苔白腻。效不更方：柴胡10g，香橼15g，木贼10g，皂角刺15g泽兰10g，枳壳15g，天花粉15g，射干10g槟榔5g，秦艽10g，桃仁10g，水红花子10g生晒参10g3付。-03-21诸症消失，继服中药5服巩固善后。上方去香橼，加紫苏梗15g，百合15g，5剂。学生分析：现代研究显示：肺结节，可由空气污染、尘粒雾霾、局部炎症、疤痕机化等原因导致，其本质是肺局部水肿、渗出、炎症、积液、粘连、结节或肿瘤。直径小于5mm的肺结节的恶性概率为0%～1%，直径在11～20mm的肺结节的恶性概率有33%～64%，而直径大于20mm的肺结节的恶性概率达到64%～82%。发现肺结节时，患者往往会因其恶变的可能性恐惧焦灼，加之西医确诊多需穿刺等有创检查，给患者心理上带来双重压力。传统中医并无“肺结节”之名，而是强调辨证论治，重视调理，患者心理接受度高；传统中医多认为此病与痰喘相关，冉氏流派医学则认为此病病机应当是：宗气不足，痰瘀内生，痹阻肺络；治疗可益气化痰通络消痹。冉氏医学认为：肺为相傅之官，主治节；肺主气、司呼吸，喜清肃洁。若肺气不足，则治节失常、肃降不行，可见诸脏功能紊乱、肺内气滞水停、痰气互结、日久成瘀。痰瘀痹阻，侵及肺脏肺络，则化为结节。*钟强主任指出：《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”。张元素《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。《景岳全书》：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。肺结节不是单纯的咳喘外感之病，而是由内在原因的积聚之病。治则上，本病病位在肺，但也涉及脾、肾。大法以豁痰化瘀散结为本，并辨肺、脾、肾三脏之所属，把握主证，给予对症治疗。处方遵循冉氏流派经典观点：其邪留滞，汗不能、下不去、补不上、吐不出，邪在迂回曲折之地，以“宣”法应对。此法攻中兼补、半表半里，局部攻击、全线调整，在相生相克上，突出重点，围而歼之。推荐肺结节基本方：清肺散结汤。方中基本用药：人参、当归、熟地、枳壳、桔梗、生甘草、五味子、旋复花、制首乌、鸡内金、海螵蛸、夏枯草、马兜铃、川牛膝。学生分析案例：本案患者形体消瘦，脾肾不足，存在肺结节产生基础；患者极度焦虑，为气滞火郁之象；积聚痹阻，多责血分，故需血中疏通瘀毒之药。一诊方中柴胡、枳壳、香橼理气消滞，桃仁、红花、五灵脂活血祛瘀，橘核入足厥阴经，功专行肝气，皂角刺活血消肿，射干解毒消痰，槟榔宣六腑壅滞、破坚消气，秦艽配合诸药开宣通痹，水红花子消瘀破积，诸药合用，共奏益气活血理络排痰消节之功。二诊去橘核、红花、五灵脂，加木贼、泽兰、生晒参。木贼升散郁火、明目退翳；泽兰虽为活血调经之品，但其性和缓不峻，行血气而不伤正；人参益气养血，调补根本。本次治疗系列用方突出益气活血，化瘀散结；诸药合用，切中病机，收效明显。综合本患者治疗过程，患者的肺结节考虑为良性结节，可能与炎症有关，与恶性肿瘤无关。本案例可作为中医药治疗肺结节的重要参考。图1.年02月10日CT图2.年03月02日CT

本文由冉氏流派学子张鸿彬提供。

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