患者，男性，53岁，主因“间断发热伴体重下降2月”于年8月15日首次来我院急诊就诊。患者自年6月无明显诱因出现午后发热，体温波动于38.5-39℃，最高为39℃，伴畏寒和食欲下降，晨起体温正常。无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻以及尿频尿急等症状，无盗汗、皮疹或关节痛。医院就诊发现脾大（肋下px），空腹血糖升高（6.86mmol/L），HGBg/L，AFP25ng/ml，CEA10ng/ml。胸片示“右上肺陈旧性结核灶”,未行特殊治疗。但患者仍午后畏寒不适和间断发热，体温38.5℃左右，自服解热镇痛药（百服宁和巴米尔）体温可降至正常。年8月15日患者无明显诱因出现头晕、视物模糊，到我院急诊就诊。

主任查房，补充查体：双下肢胫前、胫后见皮下色素沉着，压之不褪色。分析病史：⑴患者长期间断发热，最高39℃，CRP及ESR明显升高，考虑为细菌性全身性炎症。⑵根据8月和11月两次头颅MRI分析两次血管事件，第一次为后循环，为丘脑穿动脉闭塞，第二次为前循环大脑中动脉皮层支梗塞，可考虑为栓塞，栓子来源：①颈部大血管；②心源性。⑶患者脾大，贫血，双下肢所见非一般皮疹，可考虑为小动脉栓塞性病变。⑷免疫系统方面检查，两次住院查ANCA、ANA等均阴性，仅RF阳性。⑸患者杵状指，说明长期缺氧。

根据以上特点，考虑为感染性心内膜炎引起瓣膜栓子脱落引起脑栓塞，或颈部血管斑块脱落栓子。尽快行超声心动图检查及颈部血管彩超，继续血培养寻找病原菌。治疗上加用抗凝治疗。

超声心动图回报：主动脉瓣赘生物形成（大小约1.52cm×19.5px），主动脉瓣叶穿孔？主动脉瓣反流，见图52-1。双颈动脉彩超未见异常。图52-1超声心动图胸骨旁长轴切面

最终诊断：感染性心内膜炎脑栓塞。经抗感染治疗后患者体温正常，后自动转外院行手术治疗。

该患者以发热起病，发热贯穿整个病程，并在病程中依次出现：消瘦，脾大，贫血，皮肤损害及2次脑血管事件。整个病程单独应用颞动脉炎、结核性脑血管炎、酒精性肝病等均无法解释，最后超声心动图明确主动脉瓣赘生物，得以确诊感染性心内膜炎。其临床表现复杂，病程长，各个阶段临床症状跨越较大，诊断的关键在于把上述症状联系起来，想到心内膜炎的可能。

年欧洲感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）防治指南指出，在出现下列临床表现者应怀疑IE：⑴新出现的心脏杂音；⑵原因不明的栓塞事件；⑶原因不明的败血症；⑷与下列有关的发热：心脏人工材料（包括人工心瓣膜、起搏器、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、导管侵入检查等）；既往IE史;瓣膜病或先天性心脏病。

在IE的诊疗及随访过程中，经胸超声心动图（敏感性40%～60%）和经食管超声心动图（90%～%）检查很重要。但对已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化、人工瓣膜者及赘生物＜2mm或无赘生物者，超声诊断较难。故对初始超声检查阴性者，如高度怀疑IE，可于7天～10天后复查。

通过本病例，旨在加深我们对感染性心内膜炎的认识。对长期不明原因发热，并伴器官栓塞时，要想到本病的可能，心脏超声检查对诊断有帮助。

病例来源：医院急诊科

作者：周倩云