本文作者为：医院神经内科，朱海暴、杜海松。本文已发表在《卒中大查房》年第2期。

摘要

心源性脑栓塞（CCE）是脑梗死的一个亚型，约占脑梗死和短暂性脑缺血发作的14%~30%。其发病率随年龄增长而增加，致残率高，致死率亦高，临床治疗难度大。与动脉粥样硬化所致卒中的临床表现不同，CCE起病时神经功能缺损较为严重，然而由于堵塞后栓子可能移动或破裂，因此至少1/5的CCE患者起病并不急骤。CCE是脑出血转化（HT）的重要危险因素，尤其是对于心房颤动（AF）患者而言。心源性卒中后HT（包括瘀斑至梗死部位血肿）的发生率为42%，发病高峰为起病后2~4d。溶栓治疗后HT是一种可怕的并发症，可能与缺血导致基质金属蛋白酶活化有关，并且常发生于大面积梗死的患者。CCE的诊断需依据心电图或影像学检查，以查明栓子来源。本文报告1例接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓后发生HT的患者。

1.病例介绍

患者男，74岁，主因“言语障碍2h”入院。患者于入院前2h安静状态下出现言语障碍，表现为言语理解力下降，言语表达存在语法结构混乱及找词困难，不能与他人进行正常的言语交流。患者无肢体无力，无吞咽困难，无意识障碍，无头痛和头晕，无肢体抽搐，无大小便失禁，将患者送入卒中绿色通道，头颅计算机体层摄影（CT）检查示：双侧放射冠区腔隙性脑梗死（见图1）。

入院查体：血压（BP）：左侧肢体/96mmHg（1mmHg=0.kPa），右侧肢体/90mmHg，神志清楚，混合型失语，查体不能完全合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球向各方向运动自如、充分，无眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，示齿口角左偏。颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧腱反射正常，深浅感觉检查未见异常，右侧巴宾斯基征（+），双侧共济运动检查不能配合，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6分。

既往史：患者有心房颤动病史4年，平时未服用抗凝药物。高血压病史40年，血压最高达/mmHg，未规律服用降压药物，平日血压波动于/90mmHg左右。

实验室检查：血常规：白细胞（WBC）计数14.2×/L，红细胞（RBC）计数4.6×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）计数×/L，中性粒细胞比例76.9%。凝血六项：凝血酶原时间（PT）15s，凝血酶原活动度（PTA）85%，国际标准化比值（INR）1.16，活化部分凝血活酶时间（APTT）25s，活化部分凝血活酶时间比值（APTT-R）0.76，纤维蛋白原（Fib）4.57g/L，凝血酶时间（TT）16.4s，凝血酶时间比值（TT-R）1.08。生化检查：K＋4.0mmol/L，Na＋mmol/L，Cl－mmol/L，血尿素4.6mmol/L，肌酐69μmol/L，葡萄糖10mmol/L。

2.诊疗经过

3.病例讨论

多项研究显示，入院后血压水平与急性缺血性卒中患者转归良好之间存在着明确的“U”型曲线关系，收缩压~mmHg、舒张压81~mmHg或为理想的血压范围[8]。美国心脏学会和美国卒中学会年发布的急性缺血性卒中患者早期管理指南明确指出，在对急性缺血性卒中患者进行溶栓治疗时应当严格控制血压，建议溶栓开始后将血压控制在/mmHg以下，以降低HT的发生风险。另外一些研究表明，在应用rt-PA行静脉溶栓治疗时，血压升高与不良转归存在相关性，血压越高则有症状脑出血的发生风险越大，尤其在最初24h内，二者呈线性关系。溶栓患者3个月死亡率和不能独立活动的比例与最初24h内的血压值之间也存在某种“U”曲线关系，收缩压波动于~mmHg之间者的转归最好[9]。本例溶栓患者血压最初波动在~mmHg之间，达到了指南推荐的/mmHg以下，尽管最终转归良好，但毕竟出现了HT，存在转归不良的风险。

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