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周中和教授

医院

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王而强

医院

病历摘要

患者杨某某，男，61岁，因“右侧肢体麻木无力2小时”入院。

患者于年09月13日15:00左右洗澡时突然出现右侧肢体麻木无力，可持物、可扶墙行走，伴言语笨拙，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无抽搐、无呕吐等症状，家属急拨送于我院急诊，查头CT未见异常。心电图正常。考虑“急性脑梗死”，进入溶栓“绿色通道”。

头CT未见异常

辅助检查

血液分析：白细胞8.^9/L、血红蛋白g/L、血小板^9/L。

凝血系列：D-二聚体0.1μg/ml、活化部分凝血活酶时间37.7秒、凝血酶原时间14.1秒

肝肾功：血清丙氨酸氨基转移酶22U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶16U/L、血清r-谷氨酰转肽酶19U/L；血清肌酐测定80.4umol/L、血清尿素测定6.06mmol/L。

血糖：5.8mmol/l

既往

体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、房颤等心脏疾病史。

个人史

健康，吸烟20年、10支/天、戒烟6年；

社交性饮酒史。

查体

体温36.4℃、脉搏76次∕分、呼吸18次∕分、血压∕87mmHg。意识清醒，言语笨拙（不完全运动性失语），右利手，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动正常，无眼震、无偏盲，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，示齿左偏、伸舌略右偏，咽反射正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，右侧肢体痛觉减退，右侧肢体共济运动欠合作、左侧正常，双侧膝腱反射（++），双侧肢体肌张力正常，左侧Babinski（-），右侧Babinski（+），颈软，克氏征（-）。NIHSS评分6分。

治疗

患者符合溶栓条件、无禁忌症，给予阿替普酶粉针静脉溶栓治疗。

按急性脑梗死给予尤瑞克林粉针改善侧支循环；依达拉奉注射液清除脑自由基；羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容；阿托伐他汀钙片稳定斑块；丁苯酞软胶囊保护线粒体等治疗。

溶栓效果良好，24小时后查体无明显阳性体征、NIHSS评分0分，查头CT无出血，加用阿司匹林抗血小板聚集。

发病24小时头MRA

发病24小时头DWI

床旁心脏彩超未见异常；

24小时动态心电图未见异常；

经食道心脏彩超

左房中上部可显示1.2×1.9cm偏强回声，附着房间隔、有蒂、活动度尚可。

考虑左房粘液瘤。

明确诊断

诊断：急性多发脑梗死

TOAST分型：心源性栓塞

引起脑栓塞的常见心脏疾病：房颤

心脏瓣膜病

感染性心内膜炎

先天性心脏病

心肌梗死

心脏粘液瘤

手术及随访

转入心外科行左房粘液瘤心内摘除、房间隔补片修补，三尖瓣成形术。

术后病理证实为粘液瘤。

手术顺利，患者于术后10日出院。

溶栓后3月后随访：

HINSS及mRS评分均为0分。

患者未再出现栓塞事件。

周中和教授点评

首先医院神经内科王而强医师提供的病例资料，感谢参与讨论的各位专家。

本例患者发病过程、早期治疗很常见，但病因并不常见。患者溶栓后迅速缓解，如果只是常规CT复查，没有MRI提示具有特征性的影像学改变，很可能漏掉病因的检查。其二，床旁心脏超声或经胸超声检查有较多假阴性结果，如果没有进一步经食道超声检查，患者可能错失早期根治的机会。患者MRI特点：梗死多发，梗死体积小，基本2cm以下，以皮层皮层下为主，涉及多个血管流域。这种特点的病灶最常见两大类：

一是心源性或主动脉弓来源的栓塞。

二是各种原因导致的高凝状态（如恶性肿瘤）。其他栓塞事件如姜杨主任提到的脂肪栓塞也有可能，相关病史容易鉴别。

复习一下栓塞性卒中相关问题：

（一）栓塞性卒中栓子来源：

对于原因不明的栓塞性卒中，经过进一步检查，最常见的有四个原因，第一个原因是从PFO（卵圆孔未闭）中穿过的栓子；第二种情况是从颈动脉的斑块过来的一些栓子；第三个原因是从心脏瓣膜上脱落下来的栓子；第四个原因是从主动脉弓上脱下来的栓子，大部分位于主动脉弓和降主动脉交界处，也就是说过去我们检查不充分的时候发现的一些栓子来源。

（二）栓塞性卒中的病因检查：

对于栓塞性卒中的辅助检查诊断分为两个类型，第一个类型是标准临床检查，如头部结构影像学（CT/MRI）、脑血管检查（CTA/MRA/TCD）、24小时心电记录及心脏超声检查。如果还找不到原因的话，就进行第二种检查，也就是追加检查，是为了找到原因不明病人的原因，包括长时间心电记录、PFO筛查（发泡试验，经食道超声）、主动脉弓检查、易损斑块识别、恶性肿瘤及单基因病。

关于心房粘液瘤

心房粘液瘤为最常见的心脏肿瘤（起源于心内膜下间叶组织的原发性肿瘤），多为单一瘤体，大多为良性、但部分可发生局部侵润、术后复发、远处转移，因而有潜在恶性倾向，左房多见（75%）。瘤体破裂的碎屑和表面形成的血栓脱落阻塞不同的血管出现相应的症状和体征，动脉栓塞以脑卒中最常见。

本例患者以脑卒中为首发症状，临床表现无心前区疼痛、胸闷、心悸等症状，心电图未见异常，若不进行心脏超声检查易漏诊，因此，对于突然或反复发生脑栓塞的患者，尤其是窦性心律患者、无其他原因可解释其栓塞，应想到心房粘液瘤的可能，积极寻找拴子来源，尽快完成心脏彩超检查特别是经食道超声检查。

心房粘液瘤致脑栓塞给予静脉溶栓治疗国内外相关报道极少，本例患者溶栓效果良好，考虑栓子成分为肿瘤表面形成的血栓性物质、且形成时间较短未完全机化。MRI提示栓子广泛，提示发病时已经有多发栓子脱落，临床明显好转可能为责任栓子溶解碎裂继续栓塞到远端“无功能区”血管。

由于心房粘液瘤有猝死、栓塞的危险，一旦确诊应尽早手术，且手术成功率高、复发及死亡率均很低。

不当之处，欢迎各位专家批评指正，大家共同学习！

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