深夜惊魂

凌晨5:45分的南方城市，喧嚣刚刚沉寂。熟睡中的小吴（化名）突然惊醒，头痛难忍，于是他想起身喝水，竟发现自己右侧肢体无法动弹，而且毫无知觉。一股恐惧油然而生，于是他用尽力气翻身下床，用仅有知觉的左半身挣扎着打翻桌子，用地上的手机给楼上的妈妈拨打电话。妈妈随即拨打医院诊治。急诊头颅CT检查未见明显脑出血，考虑是急性脑梗，给予药物治疗后无明显好转。

生死竞速

小吴的妈妈从事医疗相关行业近二十年，深知早期治疗的重要性。于是当机立断连医院诊治。医院的全脑血管造影术提示左侧颈内动脉闭塞，于是急诊做了颈内动脉取栓术（因为左侧大脑支配右侧躯体神经，所以左侧颈内动脉栓塞会造成右侧躯体失去知觉）。如血栓取出不及时就会引起左侧脑组织缺血坏死，导致偏瘫、失明，最严重的后果有可能导致死亡。而术中及术后的检查都证明小吴妈妈果断的决定救了自己孩子一命，赢得了这场生死竞速，最终小吴仅遗留有轻微的右侧躯体感知障碍，其余与正常人无异。然而他心里的大石依然悬而未落，因为导致这场横祸的罪魁祸首仍未找到…….

罪魁祸首

小吴妈妈心里很迷惑，自己的孩子那么年轻，究竟是何原因导致左侧颈内动脉血栓性堵塞？如无法找到病因，那么下次、下下次是否还会发生血管堵塞，自己的孩子还会像这次一样这么幸运吗？他才30岁，人生道路还那么长，不应该活在惶惶不可终日的担惊受怕中，更加无法接受半身不遂一辈子被人照顾的悲惨人生。这对小吴和家庭来将是致命的打击。她见过太多因病致贫，因病返贫的活生生的例子了。小吴妈妈的担忧被小吴的管床医生神经内科张医生看在眼里，他告诉小吴妈妈，小吴这么年轻不会无缘无故脑梗，他属于不明原因性脑卒中（CS），而研究表明：小于55岁的CS患者中，约40%-50%与卵圆孔未闭有关。于是张医生给小吴安排了右心声学造影检查。检查结果证实在小吴的心脏内存在明显的房水平右向左分流，张医生的猜测是对的。

卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）的前世今生

那什么是卵圆孔未闭呢？卵圆孔是双心房间存在的一个小通道。在胎儿时期它和动脉导管一样都是重要的血液输送通道。胎盘从母体里带来的滋养血液通过它们输送给胎儿。而出生后不久PFO就由于左房的压力大于右房的压力而自然闭合。

但是约有25%的正常成年人卵圆孔是没有闭合或者不完全闭合的。左房压力大于右房压力时，它处于关闭状态；一旦出现右房压力大于左房压力时它就会打开，出现右向左分流(RLS)。

PFO如合并以下几种解剖特征则容易出现右向左分流，进而导致脑缺血事件的发生。1、PFO合并房间隔膨出瘤；2、PFO直径4mm；3、PFO有静息RLS或大量RLS；4、长隧道PFO（原发膈与继发膈的重叠8mm）；5、PFO合并下腔静脉瓣(欧氏瓣)10mm或（Chiari网）希阿里氏网。

（房间隔瘤）

（Chiari网）希阿里氏网

（欧氏瓣）

卵圆孔未闭与脑梗的不解之缘

如果PFO患者的右心系统出现血栓，且同期合并有房水平右向左分流，那么血栓就会通过PFO进入左心系统，导致大脑或者其他脏器动脉栓塞。

那么什么情况下正常人的右心系统会出现血栓呢？如长时间的空中旅行或自动驾驶后、长时间制动后、体力活动后（如洗浴或抬重物）等。值得注意的是妊娠亦是一个诱因，怀孕也是静脉血栓的易患因素。

那么正常人什么时候会出现右房压高于左房压力呢？在心脏舒张末期、收缩期开始、咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva动作等都会造成右房压力高于左房压力。

知名球星安东尼奥·卡萨诺年在飞机上曾因此“发病”。在这段航程的开始之初酷爱恶作剧的卡萨诺一如既往地与伊布、阿奎拉尼开着玩笑，但之后忽然就出现了视力模糊、头晕、甚至开始沉睡等“疑似中风”的症状。之后AC米兰俱乐部公布卡萨诺确切的病因为卵圆孔未闭相关性缺血性脑卒中（TIA）。随后他接受了心脏修补手术，并于年4月4日宣布神奇复出。

下面是PFO引发脑梗的过程

如何发现卵圆孔未闭？

常见的检查手段包括：经胸超声心动图；右心声学造影；经颅多普勒超声声学造影（TCD）、经食道心脏彩超。

由于成年人声窗条件差，所以经胸超声心动图对PFO的检出率不高。但是可以排除心脏其他结构功能的异常。包括可以看到前面说的特殊解剖结构：房间隔膨出瘤、欧氏瓣、希阿里氏网等，是初步的筛查手段。

当患者出现不明原因的脑梗或者短暂性脑缺血发作（TIA）、频繁发作的偏头痛等症状时，可进行右心声学造影及经颅多普勒超声声学造影检查。这两项检查的目的是证明是否存在右向左分流。因此这两项检查可作为体检筛查的手段。

什么样的人需要做卵圆孔未闭封堵？

卵圆孔未闭封堵术的适应症：

1、PFO存在，合并中-大量RLS；

2、CS／TIA诊断明确，虽经药物治疗仍有复发者；DVT诊断明确者；

3、高危PFO患者；

4、18～60岁患者；

5、斜卧位呼吸-直立位低氧血症患者；

6、顽固性偏头痛患者；

7、合并VT或下肢静脉曲张／瓣膜功能不全者；

什么样的人不能做卵圆孔未闭封堵？

卵圆孔未闭封堵术的禁忌症：

1、可以找到除PFO外CS的相关病因者；

2、近3个月有严重出血并发症或抗血小板、抗凝治疗禁忌症者；

3、下腔静脉、盆腔静脉栓塞；败血症、局部感染；心腔内血栓者；

4、妊娠；

5、近两周内有脑梗塞病史者；

6、并发肺动脉高压（PAH）或PFO为特殊通道者；

卵圆孔未闭封堵术是怎么做的？

传统的卵圆孔介入封堵术是采用X射线引导的，一次手术下来少则需要曝光几十次，如遇手术不顺利，曝光次数可高达上百次，其电离辐射伤害较大。而目前我院已经成功引进了国际先进技术—全程经食道超声引导下的卵圆孔介入封堵术，其特点是：°无死角清晰引导、全程无电离辐射伤害。

非相关行业人员可看以下视频

术后会不会出现什么并发症

卵圆孔介入封堵术后常见并发症:

封堵器脱落、移位；

心律失常（封堵器触发房颤的发生率约为1%）；

心包填塞；

气体栓塞；

脑栓塞；

头痛或偏头痛；

上诉并发症的发生率均较低，且由于全程采用食道超声引导、具体手术由心脏外科医生负责实施，可在最大程度上将上述并发症的发生率降至最低，且一旦出现也第一时间处理。

手术要多少钱？是否能报销？

卵圆孔介入封堵术的总手术费用为3~4万元，且手术前后使用的各项耗材及药品均已纳入国家医保报销目录；

术后是否会有疤痕？

卵圆孔介入封堵术常规采用经股静脉穿刺路径实施，无手术切口、无疤痕。术后第二天即可下地，术后3~4天即可出院，整个治疗流程持续时间约1周。

目前我科已常规开展经皮超声引导下卵圆孔未闭(PFO)封堵术，如需咨询病情请致电-、。

行业相关人员可继续阅读以下内容，交流学习:

右心声学造影步骤:

右心声学造影的造影剂是无毒副作用的气泡，因为是用超声检查，所以也没有辐射。它的整个过程包括

?1.经胸超声心动图选择心尖四腔心切面

?2.制备激活盐水，一般推荐加血生理盐水（微泡直径＞10mm，无法进入左心）

?步骤（1）于患者左侧肘静脉留置静脉通路，连接三通管；

?（2）取10ml注射器2支，一支装有8ml生理盐水、另一支装有1ml空气，通过三通管将两支注射器相连通；

?（3）确认静脉通路通畅后回抽1ml血液，将生理盐水、血液与空气在两支注射器间来回推注不少于20次，促使空气与含有血液的生理盐水充分混合后存在于一支注射器即称之为激活盐水；

?3.静息状态观察：注射激活盐水观察右心微泡显影后左心有无微泡显影的时间和多少

?4.Valsalva动作观察：嘱患者深吸气后，在屏气状态下用力憋气，注射激活盐水，当微泡进入右心时快速放松呼气(Valsalva动作)，观察左心微泡显影情况。有效Valsalva动作的标志是:呼气后可观察到房间隔凸向左心房。

?5.同时可通过TCD观察大脑中动脉有无微气泡栓子出现.

右心完全显影后，我们根据左心内微泡出现的数量将RLS分为四个级别：

0级:没有微泡出现即检查结果为阴性；

I级：小于10个微泡（少量分流）；

II级:大于10-30个微泡（中量分流）；

III级:左心内微泡呈密集状，整个心腔浑浊（大量分流）

值得一提的是，右心声学造影证明的是存在右向左分流（RLS），而不是证明存在卵圆孔未闭，我们仍需与其他RLS鉴别，比如肺动静脉瘘等；

当右心声学造影证明存在RLS,不论是PFO还是肺动静脉瘘，都会导致右心血栓进入左心系统。而此处我们仅谈论如何治疗卵圆孔未闭。当右心声学造影结果为阳性后，接着就需要做TEE确诊了。因为经食道超声检查（TEE）是诊断卵圆孔未闭的金标准。

经食道超声可采用食管中段切面0°、45°、90°、°观察卵圆孔未闭大小、结构类型、右向左分流量大小、残余房间隔长度、软硬残边情况以及可能会影响封堵器放置的其它解剖结构。（下图红色为卵圆孔未闭处出现的RLS）

PFO究竟该如何治疗？

以下是国内专家对卵圆孔未闭治疗的共识

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以下是结合经食道超声视角的专业操作步骤：

1.术前准备：术前48h开始采用双抗治疗：阿司匹林3～5mg／kg，qd氯吡格雷75mg，qd；术前1h开始预防性使用抗生素；

2.手术步骤：

2.1患者取平卧位，气管插管，全身麻醉，右侧股静脉穿刺置管，全身肝素化（U／kg）；食道超声检查，确认卵圆孔是否存在及其大小；

2.2由右侧股静脉置入血管穿刺鞘管（5F／6F）；随后置入超硬导丝直至上腔静脉（食管中段切面60°-90°显露上下腔静脉）；

2.3沿超硬导丝置入右心导管，当导管进入右心房后适当退回超硬导丝，旋转导管使其在卵圆窝处顶起小帐篷。

食管中段切面60°-90°

2.4导管顶住卵圆窝缘后可用导丝试探性地穿过卵圆孔。如导丝成功穿过卵圆孔，导管随后跟进进入左心房；导丝及导管相互配合，将导丝送至左上肺静脉开口或左心耳处；退出右心导管及血管鞘（退血管鞘时顺便扩皮）；

2.5沿超硬导丝置入封堵器输送鞘管；当输送鞘管尖端进入左房后，应稍微后撤鞘芯并继续将鞘管往前送（在避免鞘芯损伤左房组织的同时确保鞘管进入左房足够深度）；退出输送鞘鞘芯及超硬导丝（退鞘芯后观察是否有红色的血从输送鞘尾端流出，再次确认输送鞘管是否在左房内）；将封堵伞与输送钢缆连接，并将输送钢缆置入输送鞘中；

2.6当封堵伞到达输送鞘管尖端时，应稍微后撤输送系统，在左房内释放封堵伞的前伞盘（TEE必须看到输送鞘管头端不能在左心耳或者肺静脉）；

2.7前伞盘释放后整个输送系统后撤；遇到适当阻力且TEE显示前伞盘紧贴房间隔时后撤输送鞘管释放后伞盘（TEE需暴露清楚右房侧以显示右房侧封堵器的释放）；释放右房侧封堵器后可做牵拉实验（TEE需显露清晰封堵器与房间隔关系，牵拉过程中是否牢固、封堵器的形态是否满意、是否存在残余分流）；

2.8将输送鞘管往前送，稍微顶住封堵器，逆时针旋转输送钢缆，释放封堵器；封堵器释放后TEE再次从0°、45°、90°、°观察封堵器的位置、形态是否满意，是否存在残余分流；整个退出输送系统，局部加压包扎，手术结束。

3.术后治疗及复查

3.1术后药物治疗：

（1）、术后常规肝素抗凝48h；

（2）、48h后开始口服阿司匹林3～5mg／kg／d，成人mg／d，6个月；氯吡格雷75mg／d，3个月；

（3）、合并心房颤动者口服华法林钠片治疗；

3.2术后复查：

术后24h、3个月、6个月及1年复查超声心动图、胸片及心电图：了解封堵器的位置、有无封堵器相关性血栓形成、是否合并RLS、是否合并心律失常及心脏结构的改变。