*仅供医学专业人士参考

房颤是最常见的心律失常，也是血栓栓塞的明确风险因素。房颤患者血栓形成的主要部位（91%）是左心耳（LAA）。

口服抗凝（OAC）是房颤患者预防卒中的主要策略，但目前在存在出血高风险患者中，左心耳封堵术已成为OAC的替代策略。

既往观点普遍认为，LAA血栓是左心耳封堵术的禁忌证；当患者确诊LAA血栓时，强化抗栓治疗是最常见的替代策略，但同时也带来了出血风险增加和血栓消除不完全的问题。

最近已有个案报导提示：左心耳封堵术存在左心耳血栓的情况下并非禁忌，而是具有一定可行性的。但对这部分人群，目前尚未有大型研究对比评估强化抗栓治疗与左心耳封堵术策略。

近期，Heart发表了一项研究，在拟行左心耳封堵术，但在术前发现存在LAA血栓的患者中比较了直接行左心耳封堵术与强化抗栓治疗策略的安全性和有效性。

研究方法

研究纳入了21家中心在年8月至年3月期间因左心耳封堵术转诊的非瓣膜性房颤患者。患者均在术前影像学检查发现LAA血栓，分别采用直接行左心耳封堵术，或是强化抗栓治疗后延迟行左心耳封堵术两种策略。

研究定义“器械成功”定义为左心耳封堵器在正确位置释放。“手术成功”定义为顺利封堵左心耳且无器械相关并发症、残余分流5mm或手术相关并发症。

设置主要终点是18个月随访时主要不良事件的复合终点（包括死亡、出血和卒中），次要终点为手术成功率。

研究结果

本研究从21家可进行左心耳封堵术的中心的例患者中，纳入了例（3.9%）术前成像显示LAA血栓的患者。不同组患者治疗流程如下。

其中73例患者（57.9%）接受了强化抗栓后延迟左心耳封堵术，53例患者（42.1%）直接行左心耳封堵术。直接行左心耳封堵术的患者年龄更大，糖尿病患病率更高，出血风险更高。

在接受强化抗栓治疗的患者中，从启动到首次对血栓再评价的中位时长57天的随访时间内，60.3%（n=44）的患者血栓完全消退。对于血栓持续存在的患者，进一步使用另外两种强化抗栓策略。

左心耳封堵术和院内结局

所有患者器械成功率和手术成功率分别为98.4%和90.5%。强化抗栓治疗组的手术成功率为86.3%，直接左心耳封堵术组为96.2%（p=0.）。强化抗栓治疗组中封堵器释放失败的2例主要是由于LAA解剖结构复杂。两组间手术成功率差异主要是由于直接左心耳封堵术组患者的出血率较低（尤其是心包积液）和LAA封堵完成率较高。

临床和影像学随访

例患者（98.4%）完成了中位随访时间为22.1个月的术后随访。在18个月时，总体人群中主要终点事件的发生率为29.3%，IAT组患者中为31.5%，直接左心耳封堵术组患者中为26.1%。

出血事件方面，18个月随访时，总体中有17.4%的患者发生出血并发症，强化抗栓治疗组为22.5%，直接左心耳封堵术组为10.5%（p=0.）。卒中事件方面，强化抗栓治疗期间出现2例。而在左心耳封堵术后，强化抗栓治疗组和直接左心耳封堵术组各出现2例。

卒中和出血事件的KM曲线如下：

13例患者（12.8%）随访中发现两种治疗策略的器械相关栓塞发生率没有差异，强化抗栓治疗和直接左心耳封堵术组患者发生率分别为13.6%和11.6%（p=0.）。此外发现，出院时处方OAC的患者器械相关栓塞的发生率更低。

研究结论

作为首个研究拟行LAAC并发现LAA血栓的患者中，比较评估药物和介入治疗策略的多中心登记研究，研究结果如下：

（1）尽管约62%的患者在基线时使用OAC，但超过一半的患者的初始治疗采用IAT策略（58%），42%采用了直接左心耳封堵术策略。

（2）首次强化抗栓治疗使60%的患者的LAA血栓完全消退，随后的强化抗栓治疗进一步增加至75%。

（3）接受直接左心耳封堵术的患者更常出现心尖部和固定LAA血栓，手术成功率较高（96%），手术并发症未见显著增加，且未观察到围手术期栓塞事件发生。

（4）18个月时，主要终点事件发生率为29.3%，不同策略之间终点事件发生率无显著差异，器械相关栓塞发生率为12.8%。

（5）强化抗栓治疗组患者的出血并发症略高于直接左心耳封堵术组患者。

临床启示

目前指南对于接受房颤消融术并发现左心耳血栓的患者，建议术前使用大剂量低分子量肝素，然后使用维生素K拮抗剂，维持INR在2.5-3.5之间。但出血并发症和卒中的相对较高发生率，引起了医生对强化抗栓治疗策略的担忧。我们的研究提示，在存在LAA血栓的情况下，术者应该对患者的临床和解剖特征进行仔细的个体化评估，来进而权衡使用强化抗栓治疗与直接左心耳封堵术策略的预计出血风险。

此外，我们的研究进一步为直接行左心耳封堵术提供了临床证据，结果显示直接左心耳封堵术在特定患者中的可行性和安全性均较高，手术成功率为96%，且未观察到全身性栓塞事件的发生。

左心耳封堵术后，MRI检出的急性脑部病变发生率高达48%。而使用栓塞保护装置（EPD）可能降低脑部病变的发生率。尽管由于本研究中脑MRI不是常规进行，无法直接确定EPD对术后脑损伤的影响，但在在19.4%的植入患者中EPD捕获了肉眼可见的栓塞物质，至少理论上来说可以预防脑栓塞事件发生。

在接受左心耳封堵术的患者中，术后抗血栓治疗策略是另一个存在争议的话题，在LAA血栓患者中更是如此。在我们的研究中，68%患者采用抗血小板治疗。而约25%的患者维持抗凝治疗。尽管外周栓塞并不常见。但在3个月随访时发现，13%的患者发生了器械相关栓塞，高于既往报导发生率，这种器械相关栓塞的高发生率也可能反映了该特定人群中的促血栓微环境。需要在临床中高度注意。

来源：

Managementandout