病例介绍

患者，女，65岁，因左侧肢体无力伴口角歪斜12h于-02-15入院。患者因12h前无明显诱因于安静状态下突然出现左侧肢体无力，伴言语不清，医院CT示腔隙性脑梗死；脑白质稀疏。临床诊断为脑梗死，给予抗凝等治疗，症状无明显好转。既往史：有高血压、RHD、二尖瓣狭窄、二尖瓣置换术、房颤史。长期抗凝治疗。

查体：意识清楚，不完全运动性失语，左鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，双侧Babinski征（+）。

入院诊断

脑梗死

风湿性心脏病

二尖瓣换瓣术后

诊疗经过：给予甘露醇ml·d-1×16d，依达拉奉60mg·d-1×12d，丁苯酞50mg·d-1×2d、前列地尔10μg·d-1，共用1d，停口服华法令，改肝素钙0IU皮下注射。入院当日患者突发意识障碍，躁动不安，心慌，出汗不止，神经系统查体：谵妄状态，左侧肢体肌力0级。

CT示：右侧大脑半球大面积出血性梗死；左枕部及右侧小脑半球梗死灶（图A）。INR示1.31。考虑患者RHD二尖瓣换瓣术后心房颤动心源性脑梗死后HT（PH-II型）。立即停用抗凝和改善微循环药物，给予甘油果糖mL·d-1×18d、托拉塞米20mg·d-1共用1d、白蛋白10g·d-1×12d，兰索拉唑60mg·d-1×14d，纳洛酮3.6mg~4mg·d-1×18d等治疗。脑外科会诊，建议行“去骨瓣减压术”，家属拒绝。

图ACT示：右侧大脑半球大面积梗死伴出血

-02-20，患者意识状态较前恶化，昏迷，再次急查头颅CT示:

①右侧大脑半球梗死伴出血；

②左侧尾状核出血灶，左侧枕叶缺血梗死灶；

③中线左偏约1.2cm，右侧环池受压，脑干右侧缘受压（图B）。INR示0.96。出血量较前显著增加，于-02-27开始间断输注冰冻血浆3次。

图BCT示：原右侧大脑半球出血量较前显著增多，中线明显向左移位；左侧尾状核新发出血灶

-02-28复查头颅CT示：

①右侧大脑半球及左侧尾状核出血肿密度较前减低，边缘模糊；

②中线结构向左侧偏移程度减轻，右侧环池及脑干右侧缘受压程度减轻（图C）。患者意识转清，-03-03恢复皮下注射肝素钙IU·d-1。-03-06患者症状进一步好转，左侧肢体肌力恢复至3+级。

图CCT示：右侧大脑半球及左侧尾状核

血肿密度较前减低，边缘模糊，中线移位不明显

出院诊断

心源性脑栓塞

风湿性心脏病

二尖瓣换瓣术后

讨论

本例为RHD二尖瓣换瓣术后房颤患者，入院后两次查INR示1.31和0.96（房颤患者抗凝强度要求INR2.0-3.0）。患者起病急，有房颤史，梗死面积累及右侧颞枕叶、右侧小脑半球及左侧枕叶，病程中有多个梗死灶，按照TOAST分型，心源性脑栓塞诊断明确。

患者入院后病情加重、恶化，对比前后3次CT，住院6d内已出现2次HT，2次HT均为PH-II型。本例患者给予新鲜冰冻血浆，补充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ后，未再出现新的脑血管事件。华法令抗凝治疗中国专家共识指出对于有严重出血者，无论INR如何，应停用华法令，肌内注射维生素K，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测INR，病情稳定后需要重新评估应用华法令治疗的必要性。但是否重启抗凝治疗，何时开始抗凝治疗，以及选用何种抗凝药物成为下一步治疗的难题。因此，在对房颤患者进行口服抗凝之前，需要对其进行血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASc评分）和抗凝出血风险评估（HAS-BLED评分），只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHA2DS2-VASc评分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。

本例为瓣膜性心脏病患者，CHA2DS2-VASc评分为5分，HAS-BLED评分为4分，，具有高的栓塞及出血风险，具有明确的抗凝指征，但考虑高的再出血风险，住院期间开始了预防剂量而非治疗剂量的低分子肝素抗凝治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐对于症状性HT的患者，需停用抗栓治疗及致出血药物；需抗栓治疗的患者，可于HT病情稳定后10天至数周开始抗栓治疗，但应权衡利弊。

在本例患者的救治过程中，当发生有症状HT时即刻停止了低分子肝素抗凝，并在发病18d时及时重启了低分子肝素抗凝，出血吸收且未再栓塞，收到良好效果。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。近来新型口服抗凝剂也被证实可明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症，同时显著降低颅内出血的风险。新型口服抗凝剂可特异性阻断凝血链中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择,但迄今关于新型口服抗凝剂的临床应用研究证据主要来源于非瓣膜性房颤患者,其在瓣膜病房颤患者中的应用价值尚有待探讨。

文章选自脑与神经疾病杂志年第25卷第1期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)