吴延，女，28岁，年10月9初诊

主诉：胸闷憋气伴反复发热50天。

现病史：患者于50天前不明原因胸闷、憋气、活动后气短、心悸、乏力、发热，尿频，体温最高39.0℃，于年8月25日至今住本院心血管内科，住院期间诊断：先天性心脏病，房间隔缺损修补术后，心包积液，胸腔积液，心功能不全（II级），发热待查，泌尿系感染，上呼吸道感染，给予静点头孢他啶、莫西沙星注射液、阿奇霉素粉针、痰热清注射液、喜炎平注射液、速尿及口服阿奇霉素，目前仍在口服阿奇霉素片，刻下：低热，每日体温波动在37.3～38.6℃，下午及夜间体温高于上午，胸闷，腹胀，口干，大便稀溏，3～4次/日，心慌，上楼气短，不咳嗽，食纳可，小便调。

既往史：7岁时发现先天性心脏病（房间隔缺损），医院住院手术，诊断：先天性心脏病房间隔缺损，先天性左上腔静脉左房，三尖瓣中度关闭不全，动脉导管未闭，肺动脉高压。

查体：一般情况可，体温38℃，双肺呼吸音清，左腋后线呼吸音稍低，心率齐，66次/分。舌质淡苔薄白，脉细滑。

辅助检查：肝肾功能、糖化血红蛋白、甲功七项均正常，8月27日心脏彩超：先天性心脏病术后，心包积液（中量～大量，左侧心包液体30mm右侧心包液体28mm。左侧心底部液体13mm），LVEF64%，二尖瓣关闭不全、三尖瓣返流、主动脉瓣返流；9月16日胸部CT示：开胸术后改变，右肺中叶斑点影，左肺舌叶、双肺下叶条索，双侧胸腔积液、心包积液，左肺上叶局限性肺气肿，心脏稍大。感染性疾病筛查五项均阴性。超敏C-反应蛋白52.20mg/L。血培养：无致病菌生长。

西医诊断：先天性心脏病术后，心包积液、胸腔积液，肺部感染，心功能不全（II级）。

中医诊断：发热（气虚发热）、心悸（脾虚水饮凌心）

治法：益气健脾、化湿利水

处方：补中益气汤加减

生黄芪15g，党参12g，白朮12g，升麻10g，柴胡10g，当归12g，茯苓15g，麦冬12g，五味子12g，忍冬藤15g，生薏苡仁20g，砂仁10g，木香10g，猪苓15g，黄芩12g，黄连10g……7付，水煎服。

二诊：年10月14日

昨日运动后发烧38.6℃，未服药退热药及消炎药，今晨体温降至37℃，恶风怕冷，不咳嗽，无痰，气短，已出院4天，停服阿奇霉素。10月9日期间查肺炎支原体抗体（定量：30.99bu/ml）、肺炎衣原体均阳性(定量：2.10s/co），嗜肺军团菌抗体阴性，查体双肺呼吸音清，心律齐，率次/分舌质红苔薄，脉滑数。

处方：党参12g，麦冬12g，五味子12g，生黄芪20g，防风10g，白朮12g，黄芩12g，黄连10g，黄柏12g，金银花15g，连翘12g，茯苓20g，猪苓20g，水红花子15g，柏子仁12g….7付，水煎服。双黄连颗粒5g*10袋*2合，2袋/次3/日

三诊年10月21日

只服用中药，仍间断低热，体温37.6℃～38.1℃，月经期前体温最高到38.5℃，心率次/分，近几日持续90次/分～次/分，全身乏力，月经来潮，痛经，白带不多。舌质微暗苔薄，脉滑数。

处方：生黄芪20g，党参15g，麦冬12g，五味子12g，白朮12g，茯苓15g，当归15g，白芍15g，川芎12g，香附10g，全瓜蒌15g，郁金12g，黄芩12g，黄连10g，黄柏12g，金银花15g，连翘12g，猪苓20g，炒枣仁15g，珍珠母15g。7付,水煎服。

四诊年10月28日

近五天未发热，心率60次～80/分次/分，大便一日1～2次，腹胀，食纳佳，体力尚可，月经有血块，舌质正常，舌尖微红，脉弦数，左乳下见术后手术疤痕，表皮略发暗。10月24日在北医三院查肺炎支原体抗体阳性（定量1:）。

原方加水红花子15g，泽兰12g。7付，水煎服。双黄连颗粒继服。

五诊年11月4日

近11天未发热，体力较前好，上楼一次可登六楼，已停服抗生素26天，食纳好，腹胀，腹鸣，大便稀便，一天4次，眠可。舌质微红苔薄，脉细滑,11月2日北医三院检查心脏彩超：二尖瓣前叶脱垂伴轻度返流，心包腔未见异常，LVEF66%。

处方：党参12g，麦冬12g，五味子12g，生黄芪30g，防风10g，白朮12g，黄芩12g，黄连10g，黄柏12g，金银花15g，连翘12g，猪苓30g，茯苓20g，水红花子15g，生薏苡仁30g，砂仁10g。7付,水煎服。双黄连颗粒5g*10*3合2袋/次3/日，生脉Ⅱ号2合1支/次3/日。

六诊年12月底

体温正常，日常生活及上六楼不觉憋气心悸，已结婚，准备怀孕。医院CT:1.在右下肺基底段胸膜下小斑片影，考虑少许慢性炎症。左上肺叶后段局限性肺气肿，两肺少许感染。2.右房室大，心包轻度增厚，考虑为术后改变。

按语：先天性心脏病、房间隔缺损、动脉导管未闭行手术修补后，并发心包积液、胸腔积液、肺部感染、心衰，以及肺炎支原体感染、衣原体感染，属于危重病、疑难病，在本院心血管内科住院月余，应用中西医各种治疗手段仍不能治愈发热、心衰及心包积液，患者慕名求张老师医治，张老师根据先天性心脏病术后，久病胸闷发热、气短心悸，伴腹胀、便稀、乏力、午后及夜间体温高，脉细舌淡，辨证心脾两虚、饮停凌心犯肺，拟益气健脾、化湿利水为大法，用补中益气汤中党参、黄芪、白术为君以益气补中，生脉饮、当归益气养血复脉为臣，薏苡仁、砂仁、木香、陈皮燥湿化湿、猪苓利湿、芩连、忍冬藤清热燥湿为佐，升麻、柴胡升提中气、引药归经为使，诸药合用共奏健脾益气、化湿利水清热之效。其后复诊数次，不离益气健脾，化湿和胃大法，随症加减，终治愈顽疾，12月肺CT未见胸腔积液，已自行上六楼不憋气，B超未见心包积液，心脏射血分数正常，说明病情已趋痊愈。

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