病情回放

患者男性，76岁，退休。8年前无明显诱因出现心悸，无胸闷及胸痛，每次持续1～2小时，可自行缓解，就诊我院心电图检查提示阵发性心房颤动，间断口服“盐酸普罗帕酮、琥珀酸美托洛尔”转律、控制心率治疗。一年前患者反复发作心房颤动，规律口服盐酸普罗帕酮转律治疗，但未能转为窦性心律，仅规律口服琥珀酸美托洛尔71.25毫克控制心室率，无明显心悸，静息心率控制在80～90次/分。此次入院前常规体检发现新发腔隙性脑梗死，为抗凝来我院治疗。既往高血压病史多年，血压最高/mmHg。

心电图

静息心电图：心房颤动，心室率次/分。24小时动态心电图：心房颤动，最长R-R间期2.0秒，ST段未见缺血改变。

心脏超声

左房35mm，左室43mm，主动脉瓣钙化并少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，EF69%。

化验检查

血脂分析：甘油三酯1.45mmol/L，总胆固醇3.71mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.55mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.7mmol/L。

甲状腺功能、血糖正常。

诊断

心律失常，永久性心房颤动；高血压2级（很高危）；腔隙性脑梗死。

康复治疗前与患者进行沟通

患者：医生，我得心房颤动好几年了，以前医生告诉我这个病容易发生脑血管病，建议我抗凝治疗，但我当时没同意，这次入院前体检发现了新发的腔隙性脑梗死，和心房颤动有关系吗？

医生：心房颤动确实可增加缺血性脑血管疾病的发生概率，您此次新发的腔隙性脑梗死不一定与心房颤动有关，即使您没有发现脑梗死，也应该接受抗凝治疗。

患者：我周围好多心房颤动的病友都说抗凝治疗容易出血，都不接受抗凝治疗，我也有发生出血的风险吗？

医生：不是所有得了心房颤动的患者都需要抗凝治疗，我们需要科学评估才能决定您是否需要抗凝治疗，同时也会为您评估出血的风险。

心房颤动患者抗凝治疗的CHA2DS2-VASc，≥2分者需要抗凝治疗。

C充血性心力衰竭/左心功能不全

1分

H高血压

1分

A年龄大于等于75岁

2分

D糖尿病

1分

S卒中

2分

V血管病变

1分

A年龄65～74岁

1分

S性别女性

1分

您的CHA2DS2-VASc评分大于2分，您需要抗凝治疗。

心房颤动抗凝治疗的出血风险评分（HAS-BLED），≥3分者有出血风险。

H高血压

1分

A肝肾功能异常各1分

1或2分

S卒中

1分

B出血

1分

LINR值波动

1分

E年龄大于65岁

1分

D药物或嗜酒各1分

1或2分

您的HAS-BLED评分为2分，出血风险较低。

患者：原来需不需要抗凝有这么科学的依据，而且还能预测出血风险，以前的医生都没和我讲过，这下我知道了，可以安心接受抗凝治疗了。

医生：您在住院期间接受抗凝治疗，我们会严密监测您的凝血功能，为了您更加安全地用药。

患者：医生，我现在都不敢运动了，如果像以前运动，运动过程中如果心房有血栓会不会掉下来啊？

医生：您就算不运动，心脏也会正常跳动，适当的活动并不会增加您所担心的风险，所以我们会指导您进行科学的运动。

患者：行，医生我相信你。

康复过程

药物处方：依诺肝素iu，每12小时一次皮下注射；华法林2.5毫克，日一次，口服；琥珀酸美托洛尔71.25毫克，日一次，口服；依那普利叶酸片10.8毫克，日一次，口服；苯磺酸左旋氨氯地平2.5毫克，日一次，口服；阿托伐他汀钙20毫克，日一次，口服。

依诺肝素与华法林联合抗凝治疗期间，需要严密监测凝血功能。

日期

INR

7.12

1.03

7.15

1.16

7.19

2.04

7.20

2.4

因患者连续两次测INR值控制达标，停依诺肝素皮下注射，继续华法林抗凝治疗，定期监测凝血功能，INR控制在2～3之间。

经过规范化治疗及严密监测，患者INR控制理想（2～3之间），但患者仍存在很多疑虑，经常与医生进行沟通。

患者：医生，我吃华法林这个药可以与其他药物一起合用吗？

医生：日常药物比如去痛片、芬必得、磺胺类药物、别嘌醇等与华法林一起口服会增加华法林的药物作用，增加疗效，所以服用这些药物时应该较平时更加注意监测凝血功能。

患者：这个药的服药时间有没有要求，饭前或者饭后？

医生：华法林这种药物没有饭前或者饭后的要求，但是一些食物会影响该药的疗效。富含维生素K的食物，如豆类、胡萝卜、西红柿、绿叶蔬菜、苹果、桃、橘子等会减低华法林的药物作用，而葡萄柚、芒果、木瓜等会增加华法林的药物作用。但不意味着需要刻意增加或避免上述食物，毕竟蔬菜、水果可提供其他营养成分，只要保持饮食均衡，避免大量食用以上食物。

患者：我出院以后也是每3天就复查血吗？药物可以自己调整吗？

医生：现在住院期间您的指标已经控制达标了，复查血主要是监测INR控制在2～3之间，如果INR低于2.0就需要增加药物剂量，如果高于3.0就需要减少药物剂量，每次增减药物剂量不超过1/4片。两次连续INR控制达标就可以将复查日期延长至1周或1个月，刚开始服用华法林调整药物剂量应在医生指导下进行。

患者：非常感谢医生，让我知道了许多华法林用药的细节，我可以更加放心地吃这个药了。

心理处方

该患者长期受心房颤动的困扰，且身边也有心房颤动病友因为脑血栓而遗留一侧肢体偏瘫，他非常担心自己也会发展成这样，但又害怕抗凝治疗后发生大出血，所以非常忧虑，影响了日常生活。经过医生和他耐心多次沟通、交流，他逐渐认识到抗凝治疗的必要性，从内心接受了抗凝治疗，并积极建议身边的心房颤动病友接受治疗。他相信只要依照医生的建议，认真落实好心脏康复五大处方，不但能活得长，还能活得好，活得有质量。

运动处方

患者平时每天都坚持健步走30分钟左右，自从心房颤动不能转律，患者不敢活动，害怕有血栓掉下来，增加脑血管病风险。经过医生的细心指导，患者认识到了自己的误区，每天坚持走30～50分钟，风雨无阻，天气实在不好，就在室内活动，从不间断。

营养处方

鼓励患者坚持健康的饮食习惯，让患者减少碳水化合物及脂肪摄入，增加膳食纤维及蛋白质摄入，蛋白质以鱼和禽肉类为主，坚持少盐、少油、多蔬菜的原则。

该患者目前仍接受随访，每月复查凝血功能，调整华法林用量，未发生出血事件，每天坚持运动，生活快乐，充满阳光。经常向身边的心房颤动病友宣传科学心脏康复治疗，并建议他们接受治疗。他说，是全面的心脏康复治疗给了他第二次生命。

医生总结

通过此例病例，作为医生，我们了解到心房颤动患者对是否需要抗凝治疗及抗凝治疗后出血风险充满了焦虑与恐惧，医务人员应该向患者及家属详细、认真地解释病情，帮助患者排忧解难，在给予专业指导时一定要注意患者的内心诉求，找到问题所在，切忌就病论病，使患者充分相信自己的医生。心脏康复不是仅对心脏这一器官进行孤立治疗，而是对人体的整体治疗，使患者真正恢复到身心康复，回归社会。

文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序