患者情况：

患者，女，66岁，既往高血压20余年，具体不详，未服药，否认糖尿病病史；

入院前1.5h出现左侧肢体活动不灵，上肢无法持物，下肢无法行走，言语笨拙，半口角歪斜，入急诊后患者症状有所缓解；NIHSS评分：3分；

头CT提示：多发腔隙性脑梗塞；心电图提示：正常；

入院后3h，予患者静脉溶栓治疗，溶栓后，患者NIHSS评分：3分

入院后第2天，患者完善相关检查：

TCD未见明显异常；

颈动脉超声示：右侧颈内动脉近端斑块形成（单发）；

锁骨下动脉超声示：右侧锁骨下动脉斑块形成（单发）；

颅脑MRI+MRA提示：右侧额叶近期腔梗，颅内大动脉走形、形态正常；

入院第3天，患者突发嗜睡，左侧肢体活动不灵，伴言语不能，症状持续不缓解，NIHSS评分：16分，复查头CT未见出血。

复查颈动脉超声：右侧颈内动脉单发溃疡斑块，TCD提示右侧大脑中动脉闭塞不除外。

建议完善脑动脉造影+取栓治疗。

家属同意后，行DSA+取栓术；

造影示：右侧大脑中动脉M1段闭塞，闭塞远端显影良好，取栓后M1段显影良好，取出部分破碎血栓。

予强化降脂治疗，后期患者症状明显好转，NIHSS评分：1分，准予出院。

脑栓塞，急骤起病是主要特点，是发病最急的疾病之一，大多数患者病前无任何前驱症状，活动中突然起病，绝大多数症状在数秒或数分钟内病情发展到最高峰，少数患者在数天内呈阶梯样或进行性恶化，脑栓塞多数发生在颈内动脉系统，特别是大脑中动脉最常见，栓塞引起的神经功能障碍，取决于栓子数目、范围和部位。

病因：1)心源性，占脑栓塞的60-75%，最多见的直接原因是慢性心房纤颤，在青年人中，风湿性心脏病仍是并发脑栓塞的重要原因，感染性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落，心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤和心脏外科手术的并发症等亦常引起。先天性心脏病房室间隔缺损等，来自静脉系统的栓子亦可引起反常栓塞。2）非心源性，主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，引起的血栓栓塞现象也可引起短暂性脑缺血发作和脑梗死IDE较常见的原因，其他较少见的还可有：肺静脉血栓或血凝块、肺部感染、败血症可引起脑栓塞，血管内诊断治疗时的血凝块或血栓脱落，癌化栓子，寄生虫虫卵栓子，异物栓子。肾病综合征高凝状态亦可发生脑栓塞。3）约30%脑栓塞不能确定原因。

该患者脑栓塞诊断明确，判断其栓子来源，依据颈动脉超声结果，发现病灶侧颈内动脉存在的溃疡斑块，推测出患者栓塞原因极可能是颈内动脉近端斑块表面纤维帽破裂，斑块内物质脱落形成新鲜血栓，顺着血流进入颅内，在MCA近端栓塞，形成急性脑梗死。

尽管该患者动态心电图及心脏超声结果均未发现异常，但仍不能除外心源性栓子脱落可能。另外，我们可以通过TCD栓子监测办法，可能更加确定血栓的来源是心脏还是颈动脉斑块脱落。

最后，设想一下，如果栓子被完整取出，通过对栓子进行病理检查，是否能对栓子来源的判断有进一步的帮助呢？

（郭蓉审校）