尽管房颤消融围手术期脑栓塞发生率1%，但无症状性脑栓塞（隐匿性脑卒中）达5-20%，因此房颤消融术中血栓是一个不容忽视的问题，ICE如何术中监测血栓也成为近期一些学术会议上讨论的热点。8月19日正好再次碰到这样的病例和大家分享一下，并谈谈个人体会。

患者女性，68岁，短程持续性房颤，术前食道超声排除心房血栓。我们常规ICE先行左房建模包括左心耳、肺静脉、食道位置标记；然后在ICE指导下行房间隔穿刺。第一针穿刺成功后，导丝送入左上肺，准备将SL1鞘送入左房，此时发现鞘管头端有“漂浮物”（病例1，视频1）。鉴于以往经验考虑接触性血栓，立即按体重予以U肝素，并撤出SL1鞘内扩张管，回抽血、体外证实有血栓（图1）。

其实早在年4月份我们刚开展ICE指导下房颤消融时就发现这样的现象（病例2，视频2），当时考虑希阿里氏网，后来也陆续发现几例，但一直未予以重视。

还有一个病例（病例3，视频3），是在房间隔上发现团块样附着物（ICE建模时并没有），当时也不确定是什么性质，有人考虑欧式瓣的一部分（？）。

但直到下面这个病例（病例4）改变了我的观点。这个病例是在SL1鞘送入左房后，ICE发现左房腔内有漂浮物（视频4）；也立即按公斤体重给予肝素，观察半小时漂浮物大小和位置都没有改变；ICE多个扇面检测，漂浮物似乎连着房间隔，加上本身存在卵圆孔未闭，考虑房间隔穿刺时撕裂的内膜可能。但在送入Lasso至左上肺静脉时，发现漂浮物随之移位了，当时决定将Lasso撤回SL1鞘内，一并拔除，体外证实为血栓（图2）；ICE再次检测左房时未再发现漂浮物。

正因为有了病例4的经历，回过头来想想，其实病例2和3可能并非希阿里氏网或欧式瓣的部分结构，同样血栓可能性比较大。鉴于以上的认识，在前日的病例手术过程中，发现鞘管头端异常漂浮物后，果断回抽取栓。ICE在房颤消融术中的确可以起到实时监测血栓的作用，但术中如何更好的预防血栓值得进一步探讨。